如何有效、便捷地筛查糖尿病前期人群？

如何有效、便捷地筛查糖尿病前期人群？

2007-10-13

高鑫 上海复旦大学中山医院：

目前认为OGTT是确定糖代谢异常的金标准，但是需要根据不同的人群选择不同的筛查策略。最近ESC/ESD指南也提出，应重视高危人群的糖尿病前期状态。该指南提倡筛查糖尿病，包括普通人群和高危人群的筛查。对普通人群应先进行风险评分，确认为高危个体后再行OGTT；特殊人群的筛查主要是指在合并心血管疾病的人群中筛查糖尿病，因为多项大型研究发现心血管病患者中70%均存在糖代谢异常，因此对于该人群应首选OGTT进行筛查。

美国糖尿病协会（ADA）主张采用空腹血糖，主要基于此方法经济、省时、重复性好、患者易接受。但著名的DECODE研究结果显示糖负荷后血糖增高的发生率很高，中国人群也表现出类似情况，尤其是老年人以餐后血糖升高为特征。另外，糖尿病前期包括单纯IGT、单纯IFG、IGT合并IFG。如不进行OGTT就只能发现IFG，无法检出IGT。所以无论是从诊断还是糖代谢人群的实际分布来说，OGTT 对于尽早检出糖尿病前期及无症状糖尿病患者，都是有价值的。

关于评估危险因素进行筛查的方法，最近芬兰一位专家推出一个糖尿病和心血管风险量表，共设八个问题，每个问题都有评分标准，根据预测十年内发生糖尿病风险的能力分为5个等级：≤7分；7～11分；12～14分；15～20分；≥20分。对评分大于15的个体再行OGTT，以确认糖尿病或糖尿病前期。

陈家伟 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院：

糖尿病的早期筛查非常重要，而筛查究竟应该在哪些人群中进行？目前大家的生活方式改变了，运动减少、饮食结构改变、体重普遍增加，所以40岁以上的人都应进行筛查。当然，普遍开展筛查会带来很大的经济负担。然而，在体检中意外发现的糖尿病并不少。我认为筛查可检测空腹血糖，而有的患者不进行OGTT则无法确诊糖尿病，所以OGTT非常重要。凡是FPG>5.6 mmol/L的人都应行OGTT检查，所以空腹血糖和糖负荷后的血糖测定都是早期发现糖尿病的重要步骤。糖尿病的严重问题主要是血管并发症，包括大血管和微血管并发症。其大血管并发症，特别是动脉粥样硬化的发生率很高，而糖尿病早期就有动脉粥样硬化的迹象，这可通过检查来明确；微血管病变也很严重，可引起视力减退、失明、神经病变、糖尿病肾病等。

总而言之，糖尿病的严重性已经引起全世界关注。对糖尿病的筛查应不仅从遗传方面进行，还要从生化方面入手。

对于糖尿病前期人群，应予单纯生活方式干预，还是药物干预？

陈家伟 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院：

如何预防使糖尿病前期不转变为显性糖尿病非常重要。相关研究已有不少，如在全世界都非常引人瞩目的中国大庆研究证实，生活方式干预非常重要，饮食和运动结合可减少糖尿病前期转变为糖尿病。此外在美国、芬兰、印度，都有证据表明生活方式干预是非常重要的防治措施。但仅依赖生活方式干预不能完全解决问题，可能还需要一定药物干预，因为有人往往不能坚持生活方式干预。所以我认为药物干预也是很好的措施。因人而异地给予非药物和药物联合干预可能会取得更满意的效果。

目前已有的干预药物是二甲双胍、拜唐苹，还有一些新型药物，如GLP-1、DPP-Ⅳ抑制剂，有人认为这些药物能保护β细胞，减少β细胞凋亡，促进β细胞增生、新生。这些益处主要在动物实验中被得以证实，此外也有一些间接资料表明在人体内，这些药物能增加胰岛细胞数量，促进胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性，从而防止糖尿病前期转变为糖尿病，这可能也是一条新的线索。   

总体来说，要在非药物治疗的基础上，加用对身体无害的可以长期应用的有效药物干预，来防止糖尿病的发生。这两方面不应互相排斥，而要相互结合应用。

高鑫 上海复旦大学中山医院：

已有很多研究证实，生活方式干预可以延缓糖尿病的发生（如中国的大庆研究、芬兰的DPS、美国的DPP），而且在DPP研究中，生活方式干预使糖尿病发生风险下降的益处优于二甲双胍组，充分说明生活方式干预的有效性。2型糖尿病主要是由不良生活方式引起的，所以最根本的治疗还是生活方式干预。生活方式干预是所有治疗的基础，对糖尿病前期的患者应为首选。关于药物干预还需进一步的循证医学证据。

母义明 解放军总医院：

有关糖尿病前期人群（包括IFG和IGT）是否需要药物干预并无统一定论。除阿卡波糖被20多个国家选定为IGT患者用药外，尚无其他降糖药被相关糖尿病组织或政府推荐用于糖尿病前期人群的治疗。单纯生活方式干预应该作为首选的措施，尤其对于生活方式不良者更有效。如果单纯生活方式干预失败或者无法完成，在征得患者同意的情况下可进行药物干预，首选的药物除阿卡波糖外，双胍类和胰岛素增敏剂也可以考虑。目前正在进行上述口服降糖药和长效胰岛素对糖尿病前期人群的干预是否有益的临床研究，这些研究结果将有助于我们更明确是否应该早期用药。

李春霖  解放军总医院：

我个人认为采取何种方式干预主要取决于糖代谢异常的严重程度及血糖升高的特点。如果糖代谢异常程度很轻，可能更适合单纯生活方式干预。原因有：糖耐量试验本身就有一定变异性，故对于糖代谢异常程度很轻的人群，如重复糖耐量试验可能就会变为糖代谢正常者；所谓的单纯生活方式干预实际上是倡导一种健康的生活方式，当然也适用于糖代谢正常者。如果糖代谢异常程度较重，发展为糖尿病的可能性较大，则不妨在生活方式干预的基础上加用有较多循证依据支持的安全的药物：以空腹血糖升高为主可选用二甲双胍，以餐后血糖升高为主可选用阿卡波糖；饮食中以肉食为主的可选用二甲双胍，以碳水化合物为主的可选用阿卡波糖；超重或肥胖患者可根据情况选用二甲双胍或阿卡波糖。

王曙  上海瑞金医院：

我更倾向于前者，即单纯生活方式干预治疗，这是既简便又经济的方法。在药物干预中，我更倾向增敏剂，尤其是中药增敏剂。此外，还可以选择二甲双胍类、格列酮类、黄连素（小檗碱）。