糖尿病专家解惑：五种人必须使用胰岛素
在给糖尿病病人看病时，病人经常会问：我必须用胰岛素吗？这个问题看似简单，但回答起来并不容易。必须使用胰岛素的理由有些是它可以救命，而有些则是因为它能够更好地控制糖尿病、延长患者的寿命并改善生活质量。哪些人必须使用胰岛素呢？
1、1型糖尿病患者 本型糖尿病以前也被称作“胰岛素依赖型糖尿病”，是指该型糖尿病患者必须依赖胰岛素维持生命，并不是像有些人“望文生义”，认为胰岛素依赖就像吸毒成瘾一样可怕。
该型糖尿病患者的体内分泌胰岛素的胰岛β细胞被完全破坏，彻底丧失分泌胰岛素的功能，如果不通过注射的办法向体内补充胰岛素，该型的糖尿病患者体内就要出现严重的代谢紊乱如酮症酸中毒，并进而发展至昏迷和死亡。在1921年胰岛素被发现之前，几乎所有的1型糖尿病都死于酮症酸中毒性昏迷。因此，对于1型糖尿病患者而言，胰岛素首要的是用来救命，然后才是用它来治病，即通过用胰岛素来控制血糖，减少慢性并发症。
2、“久病”的患者
2型糖尿病包括两种情况：一是体内胰岛素水平明显降低，二是对胰岛素不敏感而使胰岛素相对缺乏。由于体内尚能分泌胰岛素，多数2型糖尿病患者不会因为不使用胰岛素而出现生命危险，所以以前也把该型糖尿病称作“非胰岛素依赖型糖尿病”。
但是，对2型糖尿病患者的长期观察发现，多数患者大约在患病8—10年左右就不能仅靠口服降糖药来控制血糖了，这时如果不用胰岛素，血糖就难以得到满意的控制，由高血糖所导致的糖尿病并发症就会出现明显的进展。因此，从减少并发症、延长患者寿命的角度上讲，当疾病进展到一定的阶段，也必须用胰岛素。
3、早期患者强化治疗
此外，我们和国际上其他研究人员还发现，给新诊断的2型糖尿病患者使用为期2周的强化胰岛素治疗后，可以使有些患者在3年内不需要任何药物，仅仅通过饮食控制和运动就能维持理想的血糖水平。
因此，刚被诊断2型糖尿病患者如果饮食和运动治疗的效果不好，也最好使用胰岛素短期强化治疗，这样可以让患者的胰岛β细胞休息一段时间之后能更好地分泌胰岛素。
4、“多病”的患者
这包括两种情况，一是其他疾病或者状况可能引起致命性的代谢紊乱，比如需要做大手术、遭受严重创伤、伴有严重感染的糖尿病患者，他们可能会发生酮症、酮症酸中毒或非酮症性的高渗昏迷，危及生命。二是其他疾病会引起口服降糖药蓄积中毒。比如肝肾功能不全或者严重缺氧（比如心功能衰竭）的患者，因为口服降糖药在体内代谢不畅，可使药物蓄积，副作用加重。
胰岛素是生物体内的天然物质，是目前所有的降糖药中最安全的药物。糖尿病患者在需要使用胰岛素时，应该毫不犹豫地接受胰岛素治疗。否则就会有生命危险，或因血糖控制不好而使生活质量受到严重影响，甚至缩短寿命。
5、糖尿病孕妇
虽然口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖，但药物对胎儿是否有影响却没有临床试验的证据。而胰岛素是生物体内自然的激素，它的安全性是可靠的。
因此，糖尿病孕妇当血糖高到依靠饮食和运动而不能控制时，必须使用胰岛素来控制血糖，保证母婴安全。
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呵护健康 ，从正确使用胰岛素开始
-=_广常情况下，胰岛素是由胰 岛B细胞分泌的，人体必须依赖它将葡萄糖转化为能量。由于糖尿病患者的胰腺无法产生胰岛素或分泌的胰岛素量不足，需要每天注射外源性胰岛素以替代补充。
哪些患者必须注射胰岛素?
●1型糖尿病患者。
●2型糖尿病患者有以下情况：
①合并严重感染、创伤、大手术等应激状态；
②非酮症高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒或反复出现酮症；
③ 肝、肾功能不全；
④ 口服降糖药继发失效；
⑤病程较长(8～10)，有糖尿病并发症者；
⑥消瘦，体重在理想体重i~,'tj90％ 以下；
⑦需要早期强化治疗的新诊断患者；
⑧胰腺严重损害的继发性糖尿病患者。
●糖尿病孕妇。
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胰岛素使用误区
关于胰岛素的使用,很多病人甚至有些临床医生存在认识的误区.
一般认为,1型糖尿病病人要永久注射胰岛素,但占糖尿病人群90%以上的2型糖尿病人来说,一般情况下不须用胰岛素治疗,除非到了严重的晚期才可以用胰岛素。有些病人误认为,一旦使用胰岛素,就要永久使用。实际情况是,1型糖尿病病人必须终生使用胰岛素,2型糖尿病人尽早使用胰岛素可最大限度的保护胰岛细胞.让体内的胰岛细胞得到充分休息,同时改善胰岛细胞本身的微循环,改善其氧气和营养的供给,迅速解除内环境即糖毒性和脂毒性的影响,同时辅以科学的饮食和运动,这部分胰岛细胞功能是有可能恢复的。使用胰岛素并不意味着病情到了晚期,也不意味着必须终生使用胰岛素,其中很多2型糖尿病人经胰岛素治疗一阶段后,可改用其它办法治疗,甚至有些病人可以完全停药,仅用饮食控制和运动治疗,血糖维持在正常范围。
1型糖尿病和2型糖尿病特征是胰岛B细胞数目绝对或相对减少，胰岛B细胞数目减少，胰岛可见胰岛透明性变、纤维化和胰岛膜增厚。如果在这些病变未形成之前或初期阶段，就及时应用胰岛素，上述病理变化可以不发生，即使发生也可得到部分恢复，这时也是应用胰岛素的最佳时机，只要能保留部分胰岛B细胞不被破坏，残留的B细胞分泌的胰岛素，相对的减少了体外注射的胰岛素的剂量。起到了少注射多分泌的血糖调节作用，这对维持血糖的平稳是非常有意义的。
及早应用胰岛素，可以最大限度的保留胰岛B细胞数量，否则，待胰岛完全纤维化、萎缩，到了不可逆阶段，再用胰岛素则需终身应用，而且血糖不易稳定，并发症也会提前发生。也就是保护胰岛功能。同时还可以恢复胰岛素第一时相的分泌。
恢复第一时相胰岛素分泌 正常人在葡萄糖刺激之后产生“双相”胰岛素应答，即在葡萄糖水平升高之后的1～3分钟，胰岛素立即开始升高（第一时相分泌），在刺激后的6～10分钟降至基线水平，然后再次逐渐升高（第二时相）。第一时相的胰岛素分泌对维持糖耐量正常、控制餐后血糖升高具有重要作用。2型糖尿病β细胞功能缺陷最初表现为胰岛素分泌第一时相消失，在静脉输注葡萄糖时，“剂量——效应曲线”平坦，无胰岛素的急尖峰分泌；随着病程的延长，β细胞功能逐渐衰竭，胰岛素分泌第二时相曲线也越来越低平，胰岛素分泌量严重不足，最后出现胰岛β细胞功能丧失。在糖尿病早期，β细胞功能损害是可逆的，通过早期严格的血糖控制，可以改善胰岛分泌功能并重新恢复胰岛素第一时相分泌。1997年，有人对新诊断的2型糖尿病患者用胰岛素泵强化治疗两周，然后停药，结果使血糖恢复了正常，仅通过饮食控制就可使血糖维持正常达数年之久，证实短期胰岛素强化治疗可以使受损的胰岛功能逆转。近年来，国内也进行了一些类似的研究，得出的结论基本相同。基于上述原因，在2型糖尿病早期使用胰岛素逐渐被广泛认同，一些国外糖尿病专家甚至提倡：初诊糖尿病病人经饮食与运动治疗失败后，即应采取严格的胰岛素治疗，尽量保持剩余β细胞的功能并改善长期的血糖控制。
基础胰岛素＋口服降糖药控制血糖达标
陆祖谦
《糖尿病之友》 2007年第7期
研究表明，在2型糖尿病的自然病程中，无论采取何种治疗措施，胰岛B细胞功能都呈进行性下降趋势，这意味着大多数2型糖尿病患者随着其病程的延长、疾病的发展，最终都需要胰岛素治疗。随着多种新型降糖药物和胰岛素制剂的涌现，极大地丰富了治疗2型糖尿病的措施，帮助更多的2型糖尿病患者治疗达标，延缓或阻止了糖尿病慢性并发症的发生。
口服降糖药的失效
最新的ADOPT研究显示，马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍和格列本脲在5年内单药治疗失败的累计比例分别是15％、21％和34％，提示在口服降糖药物治疗5年后，各类的口服降糖药都会有不同比例的失效。因此，随着糖尿病病程的延长、口服降糖药物时间的失效、B细胞功能的减退，及时补充基础胰岛素对保护胰岛B细胞功能、血糖控制达标及延缓或减少糖尿病慢性并发症的发生具有重要的作用。
基础胰岛素的使用时机
2006年，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)颁布“2型糖尿病患者高血糖的治疗：开始及调整治疗方案的共识”认为：经过一种口服降糖药物治疗后仍不能使2型糖尿病患者的血糖控制达标，测糖化血红蛋白≥7％，就应起始基础胰岛素治疗，这比加用其他药物更有效，如果患者糖化血红蛋白＞8.5％或有高血糖所引发的症状时，应首选基础胰岛素治疗。当使用两种口服药而患者糖化血红蛋白≥7％时，共识认为，加用基础胰岛素比加用第3种口服降糖药的效果更好，同时花费也更少。及时补充基础胰岛素的益处已为研究所证实，并被写入了2007年美国糖尿病学会(ADA)的糖尿病临床指南，基础胰岛素的补充可增加2型糖尿病患者血糖控制达标比例从而有助于降低糖尿病患者的致残率和病死率。
甘精胰岛素＋口服降糖药治疗安全、有效
一项旨在比较甘精胰岛素(来得时)和中效胰岛素(NPH)对口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者的治疗作用的多中心研究显示，在血糖控制方面，基础胰岛素和口服降糖药联合应用后，糖化血红蛋白和空腹血糖均有显著的下降，但是睡前注射来得时+口服降糖药物治疗组发生症状性夜间低血糖的患者人数比口服药加NPH治疗组明显减少，并帮助患者安全达标。
其原因是应用传统中、长效胰岛素作为对基础胰岛素的补充时存在下列缺陷：①持续时间不能达到24小时，需要每天注射2次；②由于存在着显著的峰值-容易导致夜间低血糖；③传统的中效胰岛素是混悬液，每次注射前需摇匀，摇匀程度的差异会直接影响到降糖的效果。
从2型糖尿病患者治疗的角度考虑，理想的胰岛素治疗方案要求能最大程度地模拟生理性胰岛素分泌。当患者需要补充基础胰岛素时，来得时是理想的基础胰岛素，它能模拟生理性基础胰岛素的分泌，具有作用平稳，没有峰值，每天注射一次就能维持24小时等优势；而且来得时是澄清溶液，注射时不需要摇匀，可以直接注射，非常方便；低血糖发生率低，可以和口服降糖药、短效／超短效胰岛素联合使用，以帮助患者重返正常生活。
(编辑 艾新)
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2型糖尿病是否应该提倡早期胰岛素治疗
2型糖尿病是否应该提倡早期胰岛素治疗
zt from www.dxy.cn 内分泌专业讨论板
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2621212_1.html?tpg=20
3701sun
目前总体来讲是主张早期给予胰岛素治疗
第一，理论上讲，一旦诊断为2型糖尿病时，除了已有胰岛素抵抗以外，已经存在胰岛功能的损伤，而且随着病史延长胰岛功能受损成进展性。所以，新发2型糖尿病血糖较高时是可以一开始就给予胰岛素治疗的，现已有小样本实验证实。
第二，目前我们接触的大多数病人是病史较长，并且长期以磺脲类口服药治疗为主，结果是：胰岛功能进一步受损，继发性磺脲类药物失效，从胰岛β细胞休息和能够降低血糖的目的出发，也应及时给予胰岛素治疗。
第三，从UKPDS的结果来看，及早使用胰岛素的病人，后期的血糖控制及并发症的发生都要较早期只使用口服药的患者要好。
第四，一部分早期诊断为2型糖尿病患者实际上可能是LADA，这部分患者5年内有80%的需要胰岛素治疗。
第五，我国的哈尔滨和国外好像是加拿大已有小样本资料表明，新发2型糖尿病血糖超过10mmol/L早期只给予胰岛素治疗1个月，血糖都得到良好控制，此后，一部分患者停用任何药物只生活干预治疗血糖既可控制，一部分只是用少量口服降糖药物即可良好控制。
本人的经验是胰岛素应该及时早期积极的使用，但糖尿病的发生是存在各个环节的障碍，因此联合几种口服降糖药物是合理的，譬如二甲双胍、文迪雅。
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沧海一叶
同意！
另外想说两点：
1 用不用胰岛素一方面要从病情需要出发，另一方面也要考虑病人的自我管理和监测血糖能力，毕竟胰岛素强化治疗低血糖的风险要高些。
2 不记得在那本书上看过一句话“UKPDS证实，不论是用磺脲类、 双胍类还是固定剂量的胰岛素治疗，2型糖尿病患者的血糖都是逐渐升高的”，这说明2型糖尿病患者的胰岛功能 进行性衰退是一个必然过程，用胰岛素治疗真的能让B细胞休息，延缓其功能衰退吗？
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centrio
T2DM早期治疗的目的：
1. 积极控制血糖，减少糖毒性 (Glucotoxicity)
2. 纠正血脂紊乱，减轻脂毒性 (Lipotoxicity)
所以，对T2DM患者早期使用胰岛素治疗的指征为血糖，血脂的水平。显然，对FBG大于16.7 mM的患者应该给予胰岛素治疗，尽快减轻糖毒性；如果使用口服降血糖药物(OHA)，则需要较长的时间才能使血糖降到理想水平。因为胰岛Beta暴露在高血糖环境内的时间决定患者对OHA的敏感性。因此，对T2DM患者早期是否使用胰岛素治疗主要根据其血糖水平、血脂及发生慢性并发症倾向等因素而决定。
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同意2型糖尿病患者早期接受胰岛素治疗的观点。国外的研究（国外医学内分泌分册2002年有一期专门讲）和国内上海瑞金医院宁光、北京大学人民医院纪立农教授的研究报告也支持早期用胰岛素可使B细胞休息。我们医院也曾尝试用此法治疗新发2型糖尿病患者，在严格饮食控制基础上，应用1月左右胰岛素后，血糖控制好，并且用量显著减少甚至不用。
据我所知，时下大多市县级医院的内分泌医生都要求2型糖尿病患者使用胰岛素治疗，尤其对非肥胖患者。
我记得在哪里看到过：一般情况下对于肥胖患者不建议使用早期胰岛素治疗。我有一个朋友血糖、血脂都较高，通过饮食、运动后基本正常，但我建议他使用文迪雅，因为我一直觉得，2型糖尿病最好有药物配合，才能得到根本扭转的可能。
在胰岛素增敏剂中【文迪雅】效果较好，就是价格太贵，据介绍起效时间为4-6周。
是否用胰岛素，要听医生的。我曾经想用胰岛素，有的医生（不是专科）也建议我用胰岛素强化治疗。后来我做了胰岛素释放试验，专家坚决反对我用胰岛素，认为这样适得其反，因为我主要是延时和抵抗
我的看法是：
2型糖尿病存在胰岛素数量不足是质量下降双重因素。在治疗张必须综合分析。在新诊断的患者中，由于高血糖产生的“葡萄糖毒性”，对胰岛素数量有直接的影响，用胰岛素强化治疗，能迅速纠正血糖（胰岛素是纠正血糖最快的药物），改善纠正这个“葡萄糖毒性”，恢复胰岛B细胞自己本身的分泌能力，很多患者在经过治疗后，胰岛素分泌数量明显上升，数量问题不是血糖问题的主要原因，而胰岛素质量问题更加显的需要重视，二甲双胍和有的是增敏剂就成为2行糖尿病的首选药物之一。
脂毒性问题同样是不可忽视的问题。
综合分析个体患者中胰岛素数量和质量对血糖升高因素的所占比例，就显的更加重要。
是否选择胰岛素，更应该从患者的个体入手，选择什么类型的胰岛素也非常重要。比如，对新诊断的2型患者，起胰岛素分泌主要是胰岛素早期分泌不足，高峰随之向后延迟。在选择胰岛素的时候，用能立即纠正胰岛素早期分泌的超短效会更为重要，更能模拟人的生理分泌。但是，有有多少是选择超短效的诺和锐或优泌乐，大多少是使用比较经济的短效胰岛素诺和灵R或优泌林或国产胰岛素短效，而这些短效胰岛素在注射后需要30-60分钟的吸收，高峰时间在2-4小时，维持时间4-8小时。它起效慢，不能等同正常人的胰岛素分泌，它作用峰值2小时以后，而正常人，2小时以后的血糖已经和空腹几乎相同了----如何正确模拟？但是，用超短效的确存在着很多另外的问题，经济和报销问题就是大的问题之一，好象大家都在等待着那些著名的公司走路子拉关系，立即进入医保。其态势也是，好象是“大事所驱”。大家说呢？
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本帖最后由 jingwang 于 2007-9-25 03:16 AM 编辑 ]
