中西医结合治疗糖尿病的优势－转贴
协和医院 郭赛珊
半个世纪以来人们运用现代科学医学方法原理从整体、细胞、亚细胞及分子生物学的水平对糖尿病的病因、病理、治法与方药等方面进行了大量的中西医结合研究，取得可喜的成绩。
业已证实具有降糖作用的单味中药70余种，复方30余首：
1、按降糖有效成分的化学结构分为8大类：萜类（如人参皂甙、田叶菊）；黄酮类（如葛根、淫羊藿）；多糖类（如人参、茯苓、枸杞、麦冬）；甾类（如知母、麦冬）；胰岛素、肽、氨基酸类（如苦瓜）；硫键化合物（如大蒜、洋葱）；不饱和脂肪酸（如玉米须）及生物碱（如长春花、苦瓜、桑枝）等。
2、按中药的药性与功用分则有：益气药（如黄芪、党参、白术）；养血药（如当归、白芍、地黄）；滋阴药（如枸杞子、女贞子、旱莲草、麦冬、北沙参、玉竹、桑椹子）；补阳药（如仙灵脾、附子、菟丝子）；清热药（如黄连、黄芩、大黄、知母、双花、连翘、虎杖、夏枯草）；活血药（如丹参、葛根、三七、红景天、姜黄）及理气药（如荔枝核）等等，总之，可归纳于解表、清热、祛风湿、燥湿、化湿、利湿、理气、活血、止咳、平喘、化痰、熄风、补气、补血、补阳、补阴、消导及收涩药等14类。
已有报道[1]中药或复方降糖作用的机理可能有以下几个方面：⑴刺激胰岛β细胞释放胰岛素（如益肾消渴方、梅山神茶、降糖饮等）；⑵促进周围组织及靶器官对葡萄糖的利用（如复方血糖平、消渴平等）；⑶改善胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素的敏感性（如金芪降糖片、加味桃核承气汤、黄连素等）；⑷拮抗升糖激素（如糖复康、加味桃核承气汤等）；⑸延缓肠道葡萄糖的吸收（如桑枝、鸭跖草等）；⑹改善多元醇代谢，具有抑制醛糖还原酶活性作用（如水飞蓟宾、槲皮素、黄芪、甘草、黄芩、黄连、菟丝子、玉蝴蝶、复方筋脉通、八味地黄丸等）；⑺抑制蛋白非酶糖基化（如槲皮素、水飞蓟宾、羟乙基芦酊、黄芩苷、大黄醇提取物、橙皮苷、柴胡、葛根、地黄、人参的水或醇提取物、筋脉通等）；⑻减轻氧化应激作用（如丹参素、大黄、人参、绞股蓝等）；⑼降低血液高凝状态（如祝氏的益气养阴活血方、川芎嗪等）；⑽改善脂代谢（如金芪降糖片、糖微康等）；⑾调节细胞因子的表达（如黄芪、大黄等）。
以上研究的成果说明许多降糖中药既具有降低血糖的作用又具有降低血脂、改善胰岛素抵抗、血液流变性及调节细胞因子等多途径、多环节、多靶点整体调节的作用,为中医辨病、辨证论治选药，治疗糖尿病提供药理学依据，也为中西医有机结合治疗糖尿病提高临床疗效提供新的思路和方法。
中西医结合治疗糖尿病的优势是多方面的，其中最主要的也是最根本的是提高临床疗效。已有许多临床研究表明无论在控制高血糖，改善临床症状、恢复胰岛β细胞功能及改善胰岛素抵抗方面，或是在治疗糖尿病合并症方面，中西医结合治疗提高了临床疗效，优于单用西药和单用中药治疗，展示了独特的优势。
1 控制高血糖，改善临床症状的临床研究
1.1 高血糖是糖尿病的病理生化基础，控制高血糖、阻止糖毒性损害是治疗糖尿病的首要目标。谢明智、申竹芳等[2]运用现代医药学关于糖尿病的知识、方法和技术，结合中医药学对消渴病的理论和治疗原则，对上百种中药和植物药进行筛选比较综合分析组成了抗糖尿病新药——金芪降糖片（金银花、黄芪、黄连），具有益气养阴、清热功用。药理实验结果表明金芪降糖片具有改善糖代谢、脂代谢及胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR），增强免疫功能，增加机体抗氧化能力，延缓微血管并发症等的药效学特点。1992年五家医科大学的临床医院与法国[3]合作采用2×2析因设计对216例2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者进行多中心、随机、双盲、对照试验，疗程3个月。结果金芪加用格列本脲（glyburide，优降糖）组血糖下降最为明显，空腹血糖（Fasting Blood Glucose，FBG）下降（3.11±0.33mmol/L），餐后2h血糖（2 hour Postprandial Blood Glucose，2hPBG）下降（3.33±0.50mmol/L），优于单用格列本脲治疗组[分别下降（2.28±0.28mmol/L）与（1.95±0.50mmol/L），P<0.05]，无不良反应。说明中药联合西药的降糖疗效优于单用西药治疗。
1.2 郭赛珊、潘明政等[4-6]采用配对随机分组，对照研究在西医药治疗（饮食控制、降糖药）的基础上加用益气养阴补肾活血中药仙贞片（郭赛珊教授治疗糖尿病的经验方：黄芪15g、丹参10g、生地12g、女贞子15g、仙灵脾10g、菟丝子15g、枸杞子15g、决明子15g、知母12g、黄连10g、黄芩10g、水蛭10g等），每片含生药1.0g，每次服10片，每日3次，饭后0.5h服用，治疗气阴两虚肾虚血瘀证T2DM患者36例，疗程2个月，患者的临床症状改善，证候的消失率34-70%，血糖下降，FBG与2hPBG的总有效率分别为77.8％与69.5％，优于单用西药治疗组（36例）总有效率分别为41.6％与38.8％（P< 0.01）；同时患者的血清过氧化脂质（Lipid Peroxide， LPO）水平下降，全血黏度及红细胞变形能力改善，红细胞超氧化歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）含量增加，红细胞Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性增强（P<0.05-0.01）等多项指标的改善，均优于单用西医药治疗组（P<0.05-0.01）。
1.3 崔星来等[7]采用分组对照观察在饮食、运动治疗的基础上用黄连素加小剂量达美康治疗老年T2DM患者40例，予黄连素口服0.3-0.5g，每日3次，最大量<2g/d；达美康口服80mg/d，治疗45天。结果降糖的显效率50％，总有效率95％，优于单用达美康治疗组（20例，口服达美康80-160mg/d，最大量320mg/d）显效率20％，总有效率70％，及单用黄连素治疗组（18例，用法剂量同前）显效率22.3％，总有效率72.3％(P< 0.05)。说明黄连素与达美康联合应用提高了临床疗效。
2 改善胰岛素抵抗的临床研究
2.1 IR是T2DM的发病因素，是促使胰岛β细胞功能渐进性衰竭的主要因素，贯穿于T2DM发生、发展过程的始终，外周血胰岛素抵抗指数（Insulin Resistance Index，InRI）是反映IR的指标。李学军等[8]按就诊顺序随机分组，对照研究基础治疗 [ 糖尿病饮食治疗及每周3次运动治疗，运动强度以每次运动30min后患者心率 >（170-年龄）次/min为标准 ] 加用中药平糖浓缩胶囊（杨叔禹教授的经验方：丹参、黄精、草决明、白僵蚕、何首乌、生山楂等）化痰祛瘀，滋阴益气，治疗T2DM患者30例， 3个月， FBG及血胰岛素（Fasting Plasma Insulin，FIns）水平下降， InRI下降（P<0.05），IR改善（P<0.05），总有效率为90％优于单用基础治疗对照组（80％，30例，P<0.05）。
2.2 有研究表明IR可能是T2DM磺脲类药物继发性失效（Secondary Failure Sulphonylureas，SFS）的主要原因，减轻IR是治疗SFS的方法之一。倪海祥等[9]采用投币法随机分组，对照研究中药金芪降糖片联合口服降糖药治疗对SFS的T2DM患者29例（治疗组），与睡前注射中效胰岛素联合口服降糖药治疗的SFS 28例作对照（对照组），疗程3个月，两组患者FBG、2hPBG、糖化血红蛋白（Glycated Hemoglobin A1C，HbA1C）均有改善（P<0.01），治疗组胰岛素敏感性（Insulinsensitive Index，ISI）增强（P<0.05）优于对照组（P<0.05）。说明中西医结合治疗SFS改善IR的作用优于西药治疗。
3 治疗糖耐量低减预防进展为T2DM的临床研究
糖耐量低减（Impaired Glucose Tolerance，IGT）患者是最重要的糖尿病危险人群，若干年后IGT人群中大多数会演变为糖尿病，因此防止IGT进展为T2DM至关重要。范冠杰等[10]采用随机数字表法随机分组，对照研究基础治疗（健康教育、饮食及运动治疗）加中药降糖补肾方（狗脊10g、川续断10g、女贞子15g、旱莲草15g、地骨皮15g、生黄芪15g、生地15g、葛根12g、黄连5g、桑白皮10g、知母6g）水煎剂，隔日空腹口服1剂，治疗阴虚热盛型或气阴两虚型IGT患者23 例，疗程1年，结果正常糖耐量（Normal Glucose Tolerance，NGT）年转化率为78.3％，优于单纯基础治疗对照组（22例，45.5％， P＜0.01）。说明中西医结合干预有防止IGT患者进展为T2DM的作用，其临床效果优于西医治疗。
另有一项研究[11]对愿意接受中药治疗的IGT患者29例，在饮食运动基础治疗上加用六味地黄丸，每次3g 每日两次，疗程两年，每年查糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT） 1次。观察到转为DM及NGT的百分率，分别为6.9％及62.1％，优于单纯基础治疗对照组（35例），DM的转化率为38.2％，NGT的转化率为20.6％，两组比较差异有显著性（p<0.01）。
4 改善糖尿病胰岛β细胞功能的临床研究
免疫介导的β细胞破坏导致胰岛素缺乏是成人缓慢进展型自身免疫性糖尿病（Latent Autoimmune Diabetes Mellitus in Adults，LADA）的病理机制，减缓或阻止β细胞自身免疫破坏、保护β细胞功能是治疗LADA的关键。朱立群等[12]按入院顺序随机分组，对照研究基础治疗（饮食控制、运动疗法）、胰岛素加用益气养阴活血中药（生黄芪30g、当归20g、山药20g、桑白皮50g、桑叶30g、桑枝30g）治疗LADA患者，1年后29例患者的FBG、2hPBG、HbA1c下降，血清C肽水平升高（P<0.01），患者2hPBG、OGTT后1h的C肽水平改善（P < 0.01），优于基础治疗加胰岛素治疗对照组（30例，P<0.05）。说明中药加胰岛素治疗，胰岛β细胞功能恢复优于单用胰岛素治疗，提示对于LADA患者应尽早采用胰岛素加用中药治疗，保护胰岛素β细胞功能。
5 治疗高糖高脂血症的临床研究
T2DM患者存在脂代谢异常，以甘油三酯（Triglyceride，TG）升高及高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein-Cholesterol，HDL-C）降低为特征。改善糖脂代谢紊乱，防治慢性并发症是糖尿病治疗的基础。尹晓强等[13]分组对照观察益气养阴活血中药降糖胶囊（黄芪30g、生地30g、丹参30g、知母15g、淫羊藿30g、白术15g），每粒1.6g，每次5粒，每日3次，口服，加用原西药降糖药治疗气阴两虚血瘀证T2DM高脂血症患者30例，疗程2个月，患者血糖下降、血清总胆固醇（Total Cholesterol，TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein-Cholesterol，LDL-C）下降、HDL-C升高（P<0.05-0.01），总有效率86.7％，优于单用西药降糖治疗对照组（30例，56.7％，P<0.01）。
6 治疗糖尿病合并症的临床研究
6.1 治疗糖尿病性心脏自主神经病变 糖尿病自主神经病变（Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN）是糖尿病常见的并发症之一，其特征是交感和副交感神经束小神经纤维早期、广泛的神经元变性，支配心脏的自主神经通路受损时，临床表现为静息的心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗死及恶性心率失常等。有研究证明心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）分析是判断自主神经系统损害最准确、最敏感的指标。张宁宁等[14]采用数字表法随机分组，对照研究基础治疗 [ 饮食控制、运动及口服格列齐特（Gliclazide）] 加益气养阴活血中药糖心舒合剂（人参、麦冬、五味子、酸枣仁、生地、葛根、丹参、川芎等），治疗气阴两虚型糖尿病性心脏自主神经病变患者30例，每次30ml（含生药15g），每日3次， 治疗3个月后血糖、血脂（TC、TG、LDL-C及HDL-C）及HRV指标明显改善（P<0.05），显效率33.3％，总有效率90％优于弥可保、维生素B12（各500µg，隔日肌注）加基础治疗组（30例）显效率13.3％，总有效率66.7％（P<0.05）。
6.2 治疗糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变时神经传导速度减慢。肌电图是糖尿病周围神经病变诊断、治疗和预后判断的重要指标。任爱华等[15]采用分组对照观察基础治疗（饮食、降糖药）加用中药痿痹方（黄芪50g，淫羊藿15g，姜黄15g，威灵仙15g，䗪虫10g，水蛭15g，乌梢蛇15g，骨碎补15g），每日1剂，分3次口服，每周6剂，连服4周，治疗元气亏虚、痰瘀阻络型糖尿病周围神经病变患者12例，疗程1个月，治疗后腓总神经、胫神经传导速度明显改善（疗前分别为31.2±4.3与35.7±3.2，疗后分别为46.7±5.2与46.7±5.4；P<0.01），优于弥可保注射液（Methycobal 0.5mg/ml·支）加基础治疗组（11例，疗前31.9±4.1与36.7±4.2，疗后分别为35.8±4.2；38.2±4.8；）P<0.01。临床疗效优于对照组，显效率分别为55.3％与13.3％，总有效率分别为92.1％与53.3％（P<0.01）。
另一项临床研究[16]对88例血糖控制稳定的糖尿病并发周围神经病变患者随机分组，治疗组66例，在基础治疗（降糖药、饮食治疗）上加用葛根素注射液500mg加入0.9％的氯化钠溶液250ml静脉滴注，每日一次，共60天，与对照组22例甲钴胺500μg，口服，每日三次治疗作对照。结果治疗组肌电图、血流变学改善，红细胞山梨醇水平有下降(P<0.01)，优于对照组(P<0.05)；治疗组临床疗效的显效率为51.51％也优于对照组（22.72％，P<0.01）。说明中西医结合治疗优于单纯西药治疗。
6.3 治疗糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变的基本病理改变为视网膜微血管异常及血流动力学改变。任平[17]等运用活血化瘀、通经活络的治法，分组对照观察葛根素加常规降糖药物治疗糖尿病视网膜病变患者15例，葛根素400mg，静脉滴注，每日1次，治疗6周，治疗后视网膜中央动脉的收缩峰值血液速度（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒张末期血流最大速度（End Diastolic Volume，EDV）、加速度（Accelerantion，A）改善（P<0.05），视网膜中央静脉回流速度（Central Retinal Vein Reflux Velocity，CRV）减慢（P<0.05），其中PSV的增加优于弥可保（500µg，每日1次，肌注）加基础治疗对照组（15例，P<0.05）；而且治疗后全血比粘度（高切）、血浆比粘度及纤维蛋白原等改善也均优于弥可保加基础治疗对照组（P<0.05）。说明葛根素具有改善糖尿病视网膜血流动力学的作用，配合降糖药治疗增加疗效，优于西药弥可保。
任建萍等[18]对糖尿病视网膜病变患者81例121只眼（1985年全国眼科学术会议糖尿病视网膜病变分期标准），采用分组治疗方法。综合组50只眼应用激光配合中药滋补肝肾益气活血止血（当归、白芍、茯苓、山茱萸、白术、泽泻各10g，党参、生熟地、麦冬各15g，黄芪50g，大小蓟、生、炒蒲黄、茜草12g，煎服每日两次）治疗3月，与激光光凝治疗组71只眼睛作对照。结果综合治疗组视网膜出血、渗出和水肿改善明显优于激光光凝治疗组（P<0.05-0.01），临床有效率为96％、恶化率为4％，优于激光光凝治疗组（81.7％，18.3％，P<0.05）。
6.4 治疗早期糖尿病肾病 糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病严重的微血管合并症，防止和纠正DN微血管病变的血管内皮细胞损伤和内皮功能障碍是控制DN发生、发展的重要途径。倪海祥等[19]采用抽签法随机分组，对照研究西医常规治疗（按病情口服磺脲类、双胍类及α－糖苷酶抑制剂或皮下注射优泌林胰岛素）加用中药刺五加注射液（刺五加的茎和叶提取的有效成分灭菌水溶液）治疗早期糖尿病肾病患者25例，每日80ml刺五加注射液（含400 mg总黄酮）加入500ml生理盐水静脉点滴，14日为1疗程，治疗2个疗程后患者的血糖下降与常规治疗组无差异，而尿白蛋白排泄率（Urinary Albumin Excretion Rate，UAER）、血浆及尿内皮素（Endothelin，ET）排泄量均明显下降（P＜0.01）优于西医常规降糖治疗组（22例，无明显变化，P＜0.01）。说明中药刺五加具有保护血管内皮细胞损伤，中西医结合治疗发挥了肾保护作用的优势。
林兰等[20]采用分组对照研究基础治疗及西药降糖药加用糖微康胶囊（林兰教授的经验方：黄芪、女贞子、大黄等组成）治疗气阴两虚证糖尿病肾病患者78例，口服糖微康胶囊每次4粒，每粒0.5g，每日3次，饭后服，疗程3个月，在改善临床症状，降低血糖、血脂，改善尿系列微量蛋白 [UAER、糖蛋白（Tamm-Horsfall Protein，THP）、β2微球蛋白（β2-Microglobulin，β2-MG) ]、血管紧张素Ⅰ(Angiotension，AⅠ)、血管紧张素Ⅱ(Angiotension，AⅡ)、心钠素(Atrial Natriuretic Polypepetide，ANP)、血栓素B2(Thromboxane B2，TXB2)、6-酮-前列环素 (6-keto-Prostaglandin F1α，6-keto-PGF1α)、ET-1、Ⅳ型胶原蛋白(Collagen IV，CL-Ⅳ)等多项、多靶点指标，均优于开博通(capoten)加基础治疗及西药降糖治疗对照组（41例，P<0.05-0.01）。
6.5 治疗糖尿病肾病慢性肾功能衰竭 DN是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之一，其发病机理是血流动力学与非血流动力学因素综合作用的结果。多种细胞因子如生长转化因子（Transforming Growth Factor-β1，TGF-β1）通过多途径促使肾脏细胞外基质进行性积聚，最终使肾小球硬化、肾功能发生不可逆性损害。孙万森等[21]采用随机数字表法随机分组对照试验益气养阴，活血通络中药通络胶囊（黄芪、生地、青风藤、海风藤、白花蛇、乌梢蛇、石苇、桑寄生等），加西医基础治疗，包括饮食控制、对症治疗、抗感染、纠正水、电解质平衡失调等，治疗糖尿病肾病慢性肾衰竭患者50例，每粒通络胶囊含生药4g，4粒/次，3次/日，口服治疗6个月后，患者肾功能改善、血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）及TGF-β1水平降低（P<0.01），优于西药培哚普利片（perindopril，4mg/片）加基础治疗对照组（47例，P<0.01），此外24小时尿蛋白、血TC、TG及LDL-C水平也明显下降（P<0.01）。说明通络胶囊可能通过降低血脂及血清TGF-β1等多靶点作用达到改善肾功能的作用，优于单用西药治疗。
6.6 治疗糖尿病足 糖尿病足是糖尿病慢性、进行性、致残性并发症，发病机制复杂、治疗效果差，综合治疗是糖尿病足疗效好坏的关键。吕维名等[22]按入院先后随机分组，对照观察西医综合治疗包括基础治疗（胰岛素、抗生素合理结合，控制总热量），扩张血管，抗凝及局部外治法等联合中医辨证论治（基本方：黄芪30g，桃仁12g，熟地15g，玄参15g，白芍12g，桂枝12g，当归12g，牛膝15g，虎杖12g，知母12g），补气滋阴、通阳活血随证加减治疗糖尿病足T2DM患者33例（符合1995年第一界全国糖尿病足学术会议的诊断标准）,疗程6周，临床疗效的总有效率90.9％，优于西医综合治疗组（30例，76.7％，P＜0.05）。而且按Wagner分级判断，治疗后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的例数减少，恢复为0级的例数增多，溃疡面积缩小及新鲜创面肉芽的例数增多，均优于西医综合治疗组（P＜0.05）。说明中西医结合治疗糖尿病足的疗效优于单用西医治疗。
另一项研究[23]对60例糖尿病足坏疽患者（1995年全国第一界糖尿病足专业会议对糖尿病足坏疽的诊断标准）在基础治疗（辨证分型服用中药、降糖药控制血糖至理想水平、补充白蛋白、调整酸碱电介质水平、改善全身状况）上分组治疗。各组患者创面常规消毒后，治疗组30例加用丹黄消炎液（丹参、黄芪、当归、皂刺，水煎浓缩为100％液）浸泡20min/次，或以无菌纱布浸泡，湿敷创面，外盖凡士林纱条包扎，每日两次，7-10日，与甲硝唑G（天津氨基酸公司产品）外治作对照。结果治疗组的临床显效率（创面局部疼痛消失，脓腐减少，周围无红肿，原致病菌消失）为46.7％优于对照组20％（P<0.05）。
以上为近10年来中西医结合治疗糖尿病及其并发症临床研究的部分例子，其共同特点：⑴运用西医糖尿病学及中医糖尿病学的理论知识，辨病、辨证论治相结合的原则立题、选择研究指标及方药，研究的方药以益气养阴、清热活血的复方为多。⑵采用随机分组、对照、小样本前瞻性研究的方法（小部分按就诊顺序随机分组），在西医治疗（饮食、运动及西药）的基础上加用中药治疗与西医治疗作对比研究。⑶疗效评定标准，中医方面参照《中药新药治疗消渴病〈糖尿病〉的临床研究指导原则》的疗效判定标准；西医方面参照糖尿病学或西医专业学会制定的评定标准。⑷采用统计学方法检验组间均衡性、指标变化及疗效比较，说明中西医结合治疗糖尿病优势的初步做法，启迪人们进一步开展中西医有机结合治疗糖尿病的研究。
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