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【专家讲堂】许樟荣:糖尿病足---防更重于治

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发表于 2013-2-21 20:04:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
【导语】糖尿病足包括与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病是许多国家截肢首位原因,最近的调查显示,我国三甲医院非创伤性截肢患者中约有三分之一为糖尿病所致,糖尿病足病患者中合并感染的发生率高达70%。

目前我国糖尿病患者的平均住院费用为2.4万,平均截肢费用为3.4万。足溃疡是导致糖尿病截肢的最主要原因,其中75%~80%是可以预防的,社区全科医生掌握糖尿病足高危人群的筛查、早期诊治知识,对降低糖尿病足溃疡发生风险和预防截肢有重要意义。



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糖尿病足的分级分类

危险因素 糖尿病足病的发生往往是一系列危险因素相互作用的结果。发生溃疡的危险因素为:周围神经和自主神经病变、周围血管病变、既往有足溃疡史、足畸形(如鹰爪足)、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变,尤其是肾脏功能衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。

分类 对于糖尿病足分类,首要问题是判断糖尿病足的病因,即神经病变性足、缺血性足还是神经-缺血性足。鉴别糖尿病足的类别,对治疗方式的选择至关重要。对于缺血性足患者,治疗应首先解决缺血问题。神经病变性足的基本治疗原则是减压。
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在溃疡处理上,对神经病变性足患者,溃疡创面的处理可以更加积极,而对缺血性足患者,则应在改善供血的基础上,进行“蚕食状”清创。




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临床表现与诊断

典型的糖尿病足患者较易诊断,不需要昂贵的设备,包括足溃疡、夏柯氏关节病及各种的足畸形。对于部分隐匿性糖尿病足患者,如不典型的夏柯氏关节,则须采用必要的辅助检查。
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糖尿病足患者通常伴有多种并发症,这些并发症尤其是肾脏并发症的严重程度直接影响患者预后,甚至是导致患者死亡的原因。因此,对糖尿病足患者,了解血糖水平,评估并发症和相关疾病(如高血压、冠心病、肾脏病)的严重程度十分重要。




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筛查项目

成功处理糖尿病足的关键是定期筛查以识别所有伴糖尿病足危险因素的患者。建立一种能够实际操作、适合当地卫生医疗条件、让每例糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。筛查项目包括:眼、血压、尿白蛋白水平、神经系统检查,以及足部检查等。

筛查工作本身不需要复杂的技术,但应该由训练有素的医务人员完成,大多数筛查工作是在临床诊疗过程中进行的。

对于具有神经病变风险的糖尿病患者,电生理检查、定量检测震动觉和温度阈值对临床诊断和鉴别诊断十分重要,但不能作为临床常规检查方法。一些简单的检测工具(如音叉)可以半定量诊断神经病变。

对于具有血管缺血风险的糖尿病患者,应进行血管检查,包括踝肱指数(ABI)检测、血管超声和血管造影等。




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治疗

一般措施 应尽量维持血糖值正常,通常需要在加强血糖监测的基础上,采用胰岛素治疗。胰岛素不仅能帮助控制血糖,而且能够改善患者一般状况(如增强体质),有利于溃疡愈合。

对于严重的足病患者,尤其是合并肾脏病、营养不良、低蛋白血症的患者,需要加强支持疗法,纠正低蛋白血症和贫血。

足部水肿可影响局部血运,不利于溃疡愈合。可采用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。

神经病变性足溃疡的治疗 对于神经病变性足溃疡,90%可通过保守治疗而愈合。处理关键为减轻原发病变造成的压力。临床上可通过矫形鞋、足部矫形器减轻患者足压力。

医生可根据溃疡深度、面积大小、渗出物多少,以及是否合并感染,决定换药频率和局部用药种类。对于全科医生,重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点。
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缺血性病变的处理 动脉闭塞和组织缺血是导致糖尿病患者发生足溃疡的主要原因。对于轻中度下肢缺血的患者,可以采用前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、沙格雷酯等药物治疗。

如果患者缺血性病变较严重,应该接受血运重建手术,如血管置换、血管成形术或血管旁路移植术。

对于伴有静息痛和不能接受外科治疗的足部坏疽患者,医生应慎重选择截肢平面,尽可能在膝以下截肢。如果医疗条件允许,截肢前最好行血管造影检查,以明确截肢平面。近年,下肢动脉介入治疗对下肢闭塞性动脉病变已获得较好疗效。
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外科治疗 对于难治性溃疡患者,可通过外科手术去除骨性突出,但这种治疗可导致严重局部并发症的风险。对于部分足畸形的患者,通过外科手术纠正畸形,可有效预防足溃疡的发生,但此类手术在国内开展较少。




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糖尿病足的危险因素及预防

糖尿病足重在预防 糖尿病足的治疗比较困难,做好预防工作,对于防治糖尿病足病则十分有效。国际糖尿病足临床共识亦强调,糖尿病足重点应放在预防上。

欧洲临床研究证明,有效的预防措施可以使糖尿病患者截肢率下降50%以上。

正如国际著名的糖尿病专家、英国曼彻斯特大学教授安德鲁·博尔顿(Andrew Boulton)所说,防治糖尿病足并不需要高深的技术和昂贵的设备,需要的是医务人员的热情和认真细致。如果医生在接诊糖尿病患者时让其脱鞋脱袜子接受检查,就可以及时发现和避免许多糖尿病足的危险因素。

医生在询问病史和临床体检发现有下列危险因素者,应给予特别重视,加强筛查和随访并采取有效的糖尿病足的防治措施。

•既往足溃疡病史。

•神经病变症状(足部麻木,感觉、触觉或痛觉减退和消失)和(或)缺血性血管病变(运动导致的腓肠肌疼痛或足部痉挛)。

•神经病变体征(足部皮肤发热发红、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、血管搏动较好、血液充盈良好)和(或)周围血管病变的体征(足发凉、皮肤发亮变薄、足部血管搏动消失和皮下组织萎缩)。

•合并其他糖尿病慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植术后、明显的视网膜病变)。

•神经和(或)血管病变并不严重,但存在严重足畸形。

•其他危险因素:视力下降、合并影响足功能的骨科疾病(如膝、髋或脊柱关节炎),以及穿戴不合适的鞋袜。

• 个人因素:社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝接受治疗和护理。

随访及患者教育 糖尿病足的随访频度应根据病情类型和严重程度而定。随访时注意复诊频率(尤其是足底溃疡的患者)和针对足病患者及其家属的教育。

患者教育在预防糖尿病足方面起着重要的作用,教育的目的是增加患者足保护意识和技巧。患者应该学会如何识别可能存在的足部问题和如何处理这些问题。

在教育患者时,医生应进行示教。例如,为患者演示如何正确修剪指甲。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育以提高处理高危患者的能力。

(作者:解放军306医院全军糖尿病诊治中心 许樟荣)

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发表于 2014-4-16 21:19:21 | 显示全部楼层
管住嘴迈开腿,心似大江东流水。
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发表于 2013-2-21 20:17:40 | 显示全部楼层
一看到有关糖尿病足的资料,我就抑郁。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
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发表于 2013-2-21 22:35:52 | 显示全部楼层
有时会运动导致的腓肠肌疼痛。
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发表于 2013-2-21 23:49:35 | 显示全部楼层
好可怕~~~~~~
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发表于 2013-2-22 09:17:28 | 显示全部楼层
太可怕了,心都凉了--------
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发表于 2013-2-24 21:40:38 | 显示全部楼层
糖尿病足的知识先记号一下
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发表于 2013-4-22 05:21:44 | 显示全部楼层
谁用过王涛博士讲座,失去的营养,健康就好。里面提到营养素调理血糖的营养素。请问管用吗。
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 楼主| 发表于 2013-4-22 14:19:03 | 显示全部楼层
本人的第一个精华帖,很高兴我的劳动得到了版主的肯定,我会更加努力的为糖友服务!
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 楼主| 发表于 2013-4-22 14:19:55 | 显示全部楼层
136806988 发表于 2013-4-22 05:21
谁用过王涛博士讲座,失去的营养,健康就好。里面提到营养素调理血糖的营养素。请问管用吗。

单独发个帖子询问一下大家。
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发表于 2013-4-22 15:17:13 | 显示全部楼层
说实话  我一到这个论坛,看到并发症里面的糖足,我就没信心了
哎!!!!
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