谈谈糖尿病的并发症 张家庆
王经理在经过一个阶段的治疗后，血糖达标，情况良好，体重减轻3千克，裤带缩短了一个洞，说明腰围减少。
王：我治疗后情况很好。不过我有个疑问，我本来情况就很好，现在又是控制饮食，又是体育活动，还要吃药。花了这么大力气，我感觉和以前差不多，是否值得？
答：这问题提得好。以前你是遵照医嘱执行，但不清楚为什么要这样做，你的确应该知道这样做的理由。2型糖尿病的治疗和感冒、腹泻等急性病不一样。急性病治疗后感冒热退、腹泻停止，可以收到立竿见影之效。而2型糖尿病在诊断的当时，可以没有症状，就像你的情况，对生活工作并无影响。那么为什么要治疗呢？是为了防止以后的并发症。如果有了这些并发症，非但有症状，而且可以致残致死。糖尿病的危害性就在于它的并发症。
王：原来如此。今天就请你谈谈并发症，让我可以有个了解，提高警惕。
答：好的。糖尿病并发症可先分为急性和慢性两大类。我们先谈谈急性并发症。它主要发生在已有糖尿病，未经治疗或治疗不当，再经某种应激或饮食过度而发生血糖急剧升高时。例如不知道自己有糖尿病，但实际上血糖已高，在夏天又猛吃一个大西瓜，即可产生酮症酸中毒或非酮症高血糖高渗性昏迷。这些都是很严重的急症，必须立即抢救。还有一种乳酸性酸中毒，往往有肾功能不良及应用双胍类药物的病史，预后也很严重。
王：我怎样才能够发现有急性并发症呢？
答：这往往是因为血糖太高。所以糖尿病患者当血糖在20毫摩尔/升以上，而有嗜睡、神志模糊时就应去医院急诊。即使不查血糖而尿糖在++++以上且有酮体时也应如此。如果自己不知道有糖尿病，当要进行手术等重大应激事件前应测血糖。如果不知道有糖尿病，一旦发现神志不清等情况，即使已明确有脑中风等，也应查血糖，因很可能同时有糖尿病的急性并发症。
王：急性并发症如何预防及治疗？
答：预防就是要及早发现糖尿病并要早治疗。遇到发热、手术等情况时加强血糖监测，这样可预防大部分急性并发症。切不可知道有糖尿病后怕用药而不治疗，或用保健品或相信一些“秘方”及虚假广告。因为待到发生急性并发症而危及生命时，悔之已晚了。在有肾功能不良时不能用双胍类药，尤其是苯乙双胍（降糖灵）。至于急性并发症的治疗，一定要到医院用胰岛素抢救。
王：听了这些话，我知道我坚持正规治疗不发生急性并发症已经可以算是一个收获了。
答：是的。此外我还要提一个血糖不高反而低的急性并发症——低血糖，绝大多数是因用药而引起的。目前正在治疗的糖尿病患者发生它的机会比高血糖的急性并发症机会还大。大多是因胰岛素或口服降糖药过量所致，尤其是长效磺脲类（如优降糖）更易发生。
王：怎样知道有低血糖呢？
答：确诊是测血糖在2.5毫摩尔/升以下。当血糖低时往往有交感神经的症状，如谵妄、抽搐、精神症状，甚至昏迷。要注意有一部分患者，尤其是老年有神经病变者易发生“未察觉的低血糖”，即没有上述的交感神经症状而直接进入中枢神经症状。这种情况如果周围没有人及时发现是很危险的。
王：低血糖如何预防和治疗呢？
答：其治疗方法是在有上述交感神经症状时即口服易吸收的糖水或糖块等糖类。如血糖更低则应静脉注射葡萄糖，甚至到医院抢救。因药物过量所致的低血糖，其预防即谨慎用药。胰岛素应从小剂量用起，根据血糖水平逐步调整。应用优降糖时剂量逐步增加，只用早、中二次，晚上最好不用，以免半夜发生低血糖。上述“未察觉的低血糖”只有靠勤测血糖发现，待到昏迷后才发现已太晚了。有些不法商人在保健食品或“纯中药”中偷加优降糖，患者因此误服过量就很危险。因为不知道里面加了什么药，更不知道剂量是多少。为了预防，糖尿病患者口袋里不妨带一些糖块。尤其是驾车者，必须勤测血糖，并作好低血糖处理的准备。
王：慢性并发症有哪些？
答：慢性并发症往往是病程较长后出现的。但是如不作体检查血糖，很可能诊断时实际上已发病多年，因此可同时发现并发症。所以切不要以为我才诊断糖尿病，就不会有慢性并发症。
慢性并发症主要有两大类，微血管并发症和大血管并发症。此外还有胃肠动力紊乱及皮肤病变等，但不如血管病变重要。为什么要把微血管和大血管分开？因为其发病原因不同，微血管病变是糖尿病特征性的并发症，和血糖升高直接有关。而大血管病变则除了血糖以外，还和血压及血脂异常有关。所以即使在糖尿病前期（即糖调节受损）时就可能有大血管病变。
王：微血管病变具体有哪些？
答：主要有糖尿病性视网膜病变、糖尿病神经病变及糖尿病肾病。因为它们是糖尿病特有的，所以在制订糖尿病的诊断标准时，就看血糖在什么水平时这种微血管病变急剧增多而定。一般是看什么时候糖尿病性视网膜病变急剧上升。
王：为什么看视网膜病变而不是看神经以及肾脏病变？
答：这主要是因为视网膜病变比另二种病变容易确诊，只要检查眼底即可明确诊断，而且检查是非创伤性的。患者自己的感觉可能只有视力不佳，眼底的具体改变要由医生来检查。神经病变大多是末梢神经，所以患者可以感到四肢末端麻木，如手套、袜子样分布，有时也有感觉过敏，疼痛。可测痛觉、温觉、振动感觉有减退，也可用肌电图测神经的传导速度减慢。此外其他自主神经也可有病变。糖尿病肾病的早期诊断要靠测尿中白蛋白。这不是尿常规中的蛋白。白蛋白一般要用放射免疫法才能测定，近年也有用特制专用白蛋白试纸测定。正常人尿白蛋白应＜20微克/分钟，或＜30毫克/24小时。如果是20～200微克/分钟或30～300毫克/24小时，则称为微量白蛋白尿，是早期糖尿病肾病，如果再高，则为临床白蛋白尿期。其确诊要靠肾活检，是创伤性检查，做得不多。
王：这些微血管病变如何治疗？
答：很可惜都没有特效疗法，所以应强调预防为主。预防就是强化血糖控制。从1993年美国糖尿病并发症控制试验（DCCT）结果明确强化血糖控制可减少约2/3微血管病变以后，这已成为治疗糖尿病的主要策略。对已经发生并发症的患者，除了降糖外，视网膜病变有时可作激光治疗，糖尿病肾病主张除低蛋白饮食外可用血管紧张素转换酶抑制剂一类药，神经病变用扩血管药或中药，但都不能彻底解决问题。
王：大血管病变又有哪些？
答：大血管病变虽非糖尿病所特有，但却是引起糖尿病患者死亡的主要病因，所以很受重视。主要是指心脑血管及其他大血管的动脉粥样硬化。因此而致脑中风及心肌梗死其病死率很高。下肢的大血管病变可与神经病变一起造成糖尿病足，最后可能要截肢而致残。
王：大血管并发症如何预防及治疗？
答：和微血管病变一样，一定要强调预防为主。不过其预防除了强化血糖控制外，还要严格控制血压及血脂。血压应控制在130/85毫米汞柱以下。血脂除了降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外，近年更重视升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及降低甘油三酯。只有这三方面并进，才能减少大血管并发症的发病率。待到已经发生脑中风、心肌梗死及糖尿病足坏疽，此时往往糖尿病医师已经无能为力，要请神经科、心内科、外科等医师共同抢救了。
所以，我们要认识并发症的危害性，及早降糖、降压、调脂来预防其发生。这也是我和你长谈了6次的最终目的。我们相信，糖尿病只要及早诊断、及早治疗，持之以恒，其预后是好的，可以过和正常人质量基本相同的生活。我在此祝糖尿病友们幸福、快乐、长寿！
http://bbs.tnbz.com 2006-1-9 02:33 PM
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