糖尿病合并肺结核

  糖尿病病人中结核病患病率要比非糖尿病人群高3～6 倍,糖尿病控制不良者结核病发病率比控制良好者高约3 倍。活动性结核病又可加重糖尿病,诱发各种并发症。因此,两病并发一直是被关注的重要课题。

一.流行病学现状

1.结核病疫情　
   结核病是严重危害人类健康的传染病,是各种传染病中的第一杀手。据统计,全球有1/ 3 人口已感染了结核菌,现有活动性肺结核2 000万例,且每年新发病例达800 万例。2000 年,全国结核病流行病学抽样调查结果显示,我国结核病疫情仍很严重。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高病死率、低递降率、农村疫情高于城市。我国感染结核菌的人数达515 亿,现有活动性肺结核病人450 万,痰涂片检查阳性肺结核病人150 万,痰结核杆菌检查阳性肺结核病人200 万,每年死于结核病者达13 万人,为其他传染病死亡人数总和的2 倍。

2.糖尿病的流行情况　
   许多资料表明,糖尿病的发病率呈增长趋势。1992 年,全球约有糖尿病病人2 亿;美1950 年糖尿病病人为120 万,1990 年增加至800 万;印度1990 年有1 500万,到2000 年增至3 500万。我国1994 年有糖尿病人1 200 万,现有2 000万,患病率约1 %～2 % ,在大城市则更高,北京已接近4 % ,60～70 岁年龄组糖尿病患病率高达10 %左右。随着人口老龄化,肥胖人群增多,生活方式的变化,糖尿病病人将会继续增多。

3.糖尿病并发结核病的情况　
   1995年, Kim等对糖尿病8 015例进行了2 年随访,发现肺结核的年发病率为1 061/ 10 万人,而非糖尿病人群则为306/ 10 万人,说明糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率为16 %～24 %。糖尿病并发肺结核中,有70 %～80 %是以糖尿病先于肺结核,其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。J awad 发现1612 %～3710 %的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常,经抗结核治疗后,多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。

二.糖尿病并发结核病的机制

1.糖尿病对肺结核的影响　
   糖尿病病人易发生肺结核,或加重结核病。其主要原因为: (1) 糖、蛋白、脂肪代谢紊乱,营养不良,抗体减少,细胞免疫功能降低,巨噬细胞功能减退,使结核感染者易发病,亦可使结核病恶化; (2) 血糖及组织内含糖高,为结核菌的生长繁殖提供有利条件; (3) 脂肪代谢紊乱,脂肪分解三酰甘油增多,后者有利于结核菌生长繁殖,高胆固醇也可刺激结核菌生长; (4) 代谢紊乱导致肝功能受损,转化维生素A 功能障碍,使维生素A 缺乏,引起呼吸道黏膜抵抗力降低,容易发生结核感染; (5) 糖尿病酮中毒可影响组织抵抗力减退,也有利于结核菌的繁殖。

2.肺结核对糖尿病的影响　
   肺结核主要影响糖尿病人的糖代谢,从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等,可能与下列因素有关:
(1) 肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍,胰岛素受体功能降低,影响胰岛分泌功能; (2) 结核病人胰岛形态和组织化学有变化,胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。尸检发现,胰岛周围硬化,胰岛细胞营养不良和萎缩,使碳水化合物代谢障碍。
(3) 某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。
   
3.两病并存时肺结核的临床特点糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60 岁。两病并存时的肺结核起病较急,且进展快,与肺炎或肺化脓症相似。约84 %的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等,多为浸润型肺结核。与单纯肺结核比较,有病变广泛、渗出、干酪病灶多、空洞多、排菌多、病灶播散多、复治病例多等特点。值得注意的是,有16 %～20 %的病例可发生于非结核病好发部位,如上叶前段、中叶(舌叶)或下叶。因此,常需与各种病原所致的肺部感染相鉴别。

三.诊　断

1.糖尿病　
   1999 年,WHO 正式颁布了糖尿病的新的诊断标准与分型,同年中华医学会及《中国糖尿病杂志》编委会均建议我国采用这一新的诊断与分型。1999 年,糖尿病诊断标准: (1) 将空腹血糖从≥718 mmol/ L 降≥710 mmol/ L ,服糖后2 h 血糖≥1111 mmol/ L ; (2) 糖耐量损害定为空腹血糖< 710mmol/ L ,服糖后2 h ≥718 mol/ L ; (3) 增加了空腹血糖异常:空腹血糖≥611 mmol/ L , < 710 mmol/ L 、服糖后2 h 血糖< 718 mmol/ L[5 ] 。

2.肺结核　
   肺结核的诊断目前仍主要根据病人的临床症状、胸部X 线表现及痰结核菌检查。痰结核杆菌的检查是诊断的关键,但各种检查方法的阳)性率均较低。目前,国内痰检查最常用的为涂片法,痰涂片阳性者需痰中含有5 000～10 000个/ ml 结核菌,痰培养虽可提高阳性率,但需4～8 周。近年来,应用Bactec 系统培养结核菌,可提高阳性率,缩短诊断时间。Bactec 460 可缩短培养时间至1～3 周,但放射性核素14C 限制了其广泛应用,Bactec 960 系统用荧光素替代14C 克服了这一缺点,培养时间约1周,但因其仪器和培养基昂贵,增加了其推广应用的难度。分子生物学方法在诊断上的应用已受到了广泛的关注,当前,定量PCR 以及DNA 探针的深入研究显示出可喜应用前景。经纤维支气管镜检查、刷检和BAL F 检测,活检均可提高其检出率,也可提供更多的病理组织学证据。

四.两病并存时肺结核的治疗原则
   糖尿病并发肺结核的治疗,必须两病及时治疗才能奏效。在饮食控制、口服降糖药或注射胰岛素等控制糖尿病的同时,应用抗结核药物,采用早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗原则,抗结核治疗的疗程应适当延长。抗结核治疗可应用2 HRZE(S) / 7210 HRE 化疗方案,治疗过程中应紧密观察抗痨药物对糖尿病及其并发症的可能影响。两病并存时肺结核的化疗疗效在很大程度上取决于糖尿病控制的情况,糖尿病控制得好,才能获得较好的效果。据我院的经验,糖尿病稳定,空腹血糖控制在813 mmol/ L 以下者,结核病疗效好,与单纯的肺结核化疗效果相似。