指导专家/马学毅
　　
　　几乎所有的1型糖尿病儿童与青少年都有明显的黎明现象，这是因为他们处于生长发育期，大量分泌生长激素，所以多次皮下注射胰岛素治疗常引起半夜低血糖和黎明高血糖以及每天血糖剧烈的波动。胰岛素泵的出现不仅使这些情况得以改善，而且给他们的生活带来了很大的便利。然而，并非所有采用胰岛素泵治疗的儿童或青少年都能获得所期望的良好效果，其中很重要的原因就是对胰岛素泵的正确认识及应用不够。因而，本刊采访了在国内临床最早应用胰岛素泵治疗糖尿病的马学毅专家，请她就儿童及青少年如何使用胰岛素泵给予解答……
　　
　　记者：很多孩子和家长在应用胰岛素泵之前都认为它很容易操作，只要简单学学就会。而且应用胰岛素泵后血糖会非常正常，各种并发症也不再发生，还可以减少经常监测血糖的麻烦。  
　　专家：这种看法是不对的。胰岛素泵虽然很容易操作，但学会使用它将血糖控制好却很费时间和精力。应用胰岛素泵后，血糖会得到较好的改善，可减少并发症的发生，但有的并发症仍不可避免。所以监测血糖是必不可少的，不但不能减少监测次数，甚至还要增加。  
　　记者：那么孩子和家长在应用胰岛素泵之前经常会有哪些疑虑与困惑？
　　专家：对于10岁以下的儿童或幼儿，他们自己没有判别能力，完全是由父母为他们选择这一治疗，他们的成功治疗取决于父母的爱心、决心、毅力和耐力，取决于父母对胰岛素泵的学习态度与相关知识的积累。而对于11～18岁的青少年，成功的治疗取决于他们自己，他们血糖波动最大、生活规律最多变、吃零食最多、叛逆性最强、对糖尿病危害了解最模糊、最不易遵医嘱，今天下午要踢足球，明天下午要去看电影，后天睡觉……没有一个孩子愿意每天针刺手指来监测血糖，甚至有的孩子讨厌每天佩戴着泵，即使愿意采用泵治疗，他们也常有一些不切实际的幻想：有了胰岛素泵我就什么也可以吃，想什么时候吃就什么时候吃了！终于不用再打针，再测血糖了！这个机器会知道我的血糖，自动给我注射胰岛素……
　　当他们开始用胰岛素泵治疗后，拒绝测血糖，吃饭时忘记给追加量，运动时忘记减少胰岛素的用量，不记糖尿病日记，并经常说谎欺骗父母与医生，对于这样的孩子佩戴胰岛素泵无法达到良好的疗效。  
　　很多患儿的家长为了自己的孩子愿意花很多钱购买胰岛素泵，使自己在心理上得到安慰，认为这样就对得起孩子了。但使用泵治疗后，他们对一系列需要付出极大耐心的繁琐事情，包括为孩子（或督促孩子）更多地监测血糖，科学进食，与孩子一起逐步学会计算各种食物中糖类含量，计算需要多少胰岛素，提醒孩子运动前如何减少胰岛素，如何对付高血糖等，完全没有思想准备，特别是当他们直接面对泵治疗时一下子涌现在自己面前诸多的疑问与困惑时，很多家长对孩子使用泵治疗后血糖巨大的波动完全束手无策，因而对胰岛素泵的治疗产生了怀疑与动摇。  
　　为此，儿童与青少年及他们的父母在开始胰岛素泵治疗前正确认识胰岛素泵的治疗是非常重要的。  
　　记者：哪些糖尿病儿童和青少年需要用胰岛素泵进行治疗？
　　专家：有以下几种情况的1型糖尿病儿童和青少年可以考虑应用胰岛素泵：（1）持续高血糖的儿童、青少年。（2）已尽最大努力（包括每天多次监测血糖、调整胰岛素剂量、控制饮食等）仍难以使高血糖得到控制的儿童、青少年。（3）运动员或体育爱好者，经常参加长跑、徒步旅行、长距离骑自行车、滑雪、游泳、踢足球等体育运动的青少年糖尿病患者。（4）处于生长发育期的糖尿病青少年。（5）想要获得更好的更严格的血糖控制者。（6）正在或将要进行胰岛素泵治疗的儿童与青少年，而且家庭有一定的经济保障能力。  
　　符合上述条件仅是第一步，第二步则需要父母和孩子认真考虑以下问题：（1）胰岛素泵强化治疗与每天多次皮下注射治疗哪一个对自己（或孩子）更有益？（2）胰岛素泵治疗对自己（或孩子）今后会有什么影响？（3）胰岛素泵治疗时自己（或孩子）每天要测多少次血糖？能否做到？（4）需要接受什么样的培训与学习？（5）胰岛素泵治疗对自己（或孩子）的饮食、运动将会产生什么影响？（6）胰岛素泵有什么缺点？（7）能否坚持长期皮下埋置针头、佩戴胰岛素泵？
　　当认真考虑过上述问题，并回答了上述问题，最终决定胰岛素泵治疗后，才真正可以开始胰岛素泵治疗。  
　　记者：开始应用胰岛素泵治疗时，如何从多次皮下注射胰岛素平稳地过渡到胰岛素泵强化治疗？
　　专家：儿童与青少年必须在医院里从多次皮下注射胰岛素转换为胰岛素泵治疗。首先由医师决定胰岛素泵开始治疗时的剂量、追加量与基础率，期间训练患儿或家长多次监测血糖，记录糖尿病日记，然后教给患儿和家长如何根据血糖监测结果调整追加量或基础率，如何更换导管，如何变换针头埋置部位，如何辨别报警声，如何操作胰岛素泵的按键，如何戴着泵吃饭、睡觉、玩耍、洗澡……让患儿与家长体会一下胰岛素泵治疗与过去多次注射胰岛素治疗有什么不同，所需要的费用是多少，如果患儿自己不愿意戴泵，不愿意测血糖，可以改回原来的多次皮下注射方法，不可勉强，直至患儿（主要是青少年）经过一段时间的比较（有时在更换回原来的多次皮下注射治疗后数月），真正愿意接受胰岛素泵治疗后才可重新开始胰岛素泵的治疗。  
　　记者：住院期间应当进行哪些方面的培训？
　　专家：儿童及青少年患者住院接受泵培训时需要有至少一位家长共同接受培训与学习，培训的内容包括：（1）如何设置基础率。（2）如何计算追加量。（3）如何通过泵注入追加量。（4）如何更换导管。（5）如何更换皮下埋置部位。（6）低血糖症状与自救（至少知道先停泵、或拔出针头、或剪断导管）。（7）高血糖、酮症酸中毒症状与自救（至少知道什么情况下可能发生酮症酸中毒及发生后怎么办）。（8）了解哪些食物含糖类，哪些不含，吃哪些食物需要胰岛素，吃哪些食物不需要胰岛素。（9）可能遇到的问题及解决办法。  
　　记者：如何确定儿童与青少年糖尿病患者的胰岛素总量？
　　专家：确定儿童与青少年泵治疗时胰岛素的总量，原则上与成年人相似，但是儿童和青少年与成人还存在以下差异：
　　1.儿童与青少年糖尿病患者均有明显的黎明现象，这是因为他们入睡后生长激素、肾上腺糖皮质激素大量分泌，引起黎明时血糖急剧升高，使他们在黎明这段时间胰岛素需要量骤增，胰岛素用量增加后易出现半夜低血糖，所以必须监测夜间血糖。  
　　2.儿童与青少年因快速生长的需要，每天除了三顿正餐外还需要加餐1或2次，以保证有足够的热量与营养，所以胰岛素的追加量和基础率与成人有所不同。  
　　3.青少年时期吃、动、睡是最不规律的，常引起血糖巨大的波动，在刚开始泵治疗时，应当保持生活、饮食、活动量相对稳定，否则难以调整胰岛素剂量。  
　　4.处于青春期的青少年由于性激素的大量分泌使胰岛素需要量增大，特别是月经初潮后的少女，月经周期常会有血糖的波动。造成胰岛素需要量的较大变化。  
　　鉴于上述原因，胰岛素总剂量的确定应遵循下列原则：
　　1.以往采用胰岛素治疗的青少年患者改为胰岛素泵治疗时，胰岛素总剂量等于原剂量的100%，不必减少25%。这里所增加的剂量既包括原来血糖控制不好时需要增加的剂量，又包括因为多次加餐和生长发育需要以及食量增加需要增加的剂量。  
　　2.如果过去没有进行过胰岛素治疗，则从每天每公斤体重应用1.0～1.5单位开始。不是以酮症酸中毒急性起病的1型糖尿病患者，由于胰岛尚残余一定的胰岛素分泌功能，应从每天每公斤体重应用0.5～0.8单位的较小剂量开始计算每天所需胰岛素总剂量。幼小的儿童则从每天每公斤体重应用0.1～0.2单位开始计算每天所需胰岛素总剂量。

3.随着快速生长发育与体重的增加，胰岛素总剂量也要增加：儿童体重每增加0.5公斤，胰岛素要增加0.5单位/天；青少年每增加0.5公斤，需要增加胰岛素1单位/天。这是生理需要并不表示病情恶化。而且随着快速生长发育的需要，他们原来的每1单位胰岛素能降低的血糖值与可以吃的糖类数量也都会相应发生改变。  
　　记者：如何确定儿童与青少年患者的总基础率？
　　专家：应从以下几方面着手：
　　1.儿童与青少年患者进行胰岛素泵治疗时至少需要用50%总剂量作为基础率。对于很多青少年甚至需要以60%的总剂量作为基础率，用以对抗因血中高水平的性激素与生长激素引起的高血糖。  
　　2.为克服黎明现象与黄昏现象，应对儿童及青少年患者采用每日24个可变的泵基础率设置方式。  
　　3.对处于快速生长期的儿童，为对抗入睡后迅速与大量分泌的生长激素，常需要自晚餐后到前半夜即增加基础率，比如采用超短效胰岛素时基础率的高峰常在入睡后至前半夜，而不像成人基础率的高峰在后半夜。这是儿童入睡后生长激素就开始大量分泌的缘故，成年人夜晚基础率常从凌晨3～4时开始增加，5～6时输出率最大，7时以后逐渐减少，而儿童根据入睡时间不同常需要自入睡前1～2小时即开始增加基础率，在半夜3～4时达到最高峰，这样可有效地抑制生长激素分泌增加引起的夜晚及黎明高血糖。  
　　4.对于幼小的孩子，在刚开始胰岛素泵治疗时，由于不了解小儿对胰岛素的敏感性以及自身的血糖变化规律，可用一个固定不变的基础率输注，然后根据血糖监测的结果（特别是找出血糖的高峰时间）再对基础率进行调整。  
　　5.由于儿童与青少年快速生长发育的需要，有的人夜晚的基础率可能大于白天的基础率，所以多次监测夜间血糖非常重要。  
　　6.儿童与青少年需要加餐，以满足他们快速生长时热量的需要。而很多孩子在加餐时经常忘记补充一些追加量，可以采取进食前临时增加2小时基础率的方法，这样在加餐时就不必再给追加量，但要记住在此时间里加餐，否则将会发生低血糖。  
　　7.若睡前血糖＜6毫摩尔/升，则儿童、青少年夜晚发生低血糖的危险就会增大。部分人睡前血糖＜6毫摩尔/升，半夜就有可能低血糖，故要适量加餐。比较安全的夜晚2：00～3：00血糖范围应在6～8毫摩尔/升。  
　　记者：如何计算儿童进食前的追加量？
　　专家：一般儿童与青少年患者可以采用以下方法：
　　胰岛素总量×0.60=基础率总量
　　胰岛素总量×0.40=全天追加总量
　　如果知道一个孩子每天能吃多少克糖类，则用全天总糖类除以全天追加量总量也可求得每1单位追加量可以吃多少克糖类。  
　　例如，一个孩子全天胰岛素总量是24，60%为基础率，那么他全天总追加量=24×0.4=9.6单位，假如他每天可以吃195克糖类，其中早餐吃45克，午餐与晚餐各吃60克，加餐吃30克，则195/9.6=20.3，表示他每注射1单位追加量可以吃20克糖类。  
　　则：早餐前追加量=45/20=2.3单位
　　午餐前与晚餐前追加量=60/20=3单位
　　加餐前追加量=30/20=1.5单位
　　需要提醒家长注意的是：与成人相比，孩子的活动量常不固定，所以用上述公式计算出的追加量不会非常准确，为了避免孩子活动量大、忘记加餐等情况导致的低血糖并引起高血糖的后果，常在计算全天能吃的糖类量时留出8～15克不计算追加量，仅以基础率输入量保证胰岛素治疗即可。睡前加餐时也不要以计算出的追加量全量注入，而要适当减少追加量，留出8～10克左右的糖类食物不计算在内。  
　　例如，上面那位儿童睡前要加餐30克糖类，在计算追加量时留出8克不给追加量，那么追加量=（30－8）÷20=1.1单位，这对于儿童或青少年下午、晚上有时活动量突然增大可能引起夜晚的低血糖现象有较好的预防作用，但如果加餐吃得较多就不要这样计算，而要给予追加量全量注射。  
　　记者：注入餐前追加量的时间如何掌握？
　　专家：一般来讲，采用短效胰岛素应在进餐前30～45分钟输注追加量，而采用超短效胰岛素时应在餐前5～15分钟输注追加量，但对不同的人、在不同餐前血糖时应有所不同，应个体化。餐前血糖高时不一定要增加追加量，可以提前输注追加量。例如，平日餐前血糖5～6毫摩尔/升，进餐前5分钟输入5单位诺和锐，今天餐前血糖是14毫摩尔/升，就可以提前20～30分钟输入追加量，但无论何时输入追加量后一定要进食。  
　　
　　输注餐前追加量的时间
　　
　　记者：如何确定纠正高血糖的补充追加量？
　　专家：孩子们经常会有无法解释的高血糖（可能由于皮下硬结胰岛素吸收减少、针头阻塞、活动量减少、食物中糖类较少、油脂较多等原因），这时就需要临时给一个补充追加量来纠正高血糖，使血糖较快地恢复正常，而不是增加基础率。一般情况下要求家长与青少年患者了解每补充注入1单位追加量可以降低多少血糖。比如某一个孩子知道1单位追加量胰岛素可以降低自己3毫摩尔/升血糖，那么当高血糖时只要用（高血糖－目标血糖）÷3即可算出高血糖时需要补充多少追加量。一般情况下，每个人都会摸索出自己注入1单位追加量可以降多少血糖，但有时注入同样剂量追加量后却降不了多少血糖，这时就要考虑针头或导管阻塞，或皮下硬结形成，或胰岛素疗效降低而应当更换一瓶新的胰岛素了。  
　　记者：如何从多次皮下注射直接转换为胰岛素泵治疗？
　　专家：开始胰岛素泵治疗之前如果注射长效胰岛素，则应在停止长效胰岛素12小时甚至24小时后再开始泵治疗，这是因为长效胰岛素的持续降血糖作用可达12～24小时，如果在这段时间内直接转换为泵治疗，连续输入的基础率就可能引起严重的长时间的低血糖。如果在泵治疗前是睡前注射中效胰岛素，则可以从第二天上午再开始泵治疗。在刚开始泵治疗时一般都让孩子们在输入追加量后马上进餐，并且由于停用了长效或中效胰岛素，血糖会升高，所以在刚开始泵治疗时头两天内如采用超短效胰岛素则可每3小时注入少量的追加量以使血糖较快地恢复到目标血糖，等待基础率起效。  
　　应用胰岛素泵治疗的儿童和青少年要经常与医生保持联系，在医生的指导和帮助下确定自己的目标血糖，并在糖尿病日记本上做出详细的记录，这样才能更好地控制血糖，减少糖尿病的并发症，使胰岛素泵发挥其特殊的治疗效果！

什么是胰岛素泵

我还是觉得小孩子戴泵比成年人更不方便