关于糖尿病怀孕
1. 妊娠期孕妇控制血糖注意事项
一． 妊娠期血糖控制的理想目标
非糖尿病妇女妊娠期血糖也较非妊娠期是要低，这主要是胎儿不断从母体摄取葡萄糖的缘故，所以糖尿病患者妊娠时血糖应尽量达到正常血糖水平，餐后1小时血糖是餐后最高血糖，如果>7.8mmol/L (140mg/dl)就会刺激胎儿的胰岛素分泌，所以对妊娠的妇女一定要多次检测血糖，特别是餐后血糖，既不能超过7.8mmol/L, 也不要出现低血糖（<3.3mmol/L）, 如果血糖接近3.3mmol/L就要及时间加餐。
妊娠期良好的血糖控制目标
时间 目标血糖
mmol/L mg/dl
空腹 3.3~5.0 60~90
餐前 3.3~5.8 60~105
餐后1小时 6.1~7.2 110~130
餐后2小时 5.0~6.7 90~120
半夜2时~早6时 3.3~6.7 60~120
糖化血红蛋白 正常范围
二. 妊娠期血糖检测次数
为使全天血糖达标，妊娠期应每天检测7次血糖：包括三餐前，三餐后（餐后1小时或餐后2小时）以及半夜2：00~3：00时的血糖。
三. 妊娠期胰岛素泵导管针埋置部位
随着妊娠月份增大，孕妇腹部隆起，腹部皮下脂肪也减少， 在妊娠26周以后泵的导管针埋置部位就不再选在腹部，而应改 在臀部、大腿、前臂，且以软管式针头为好，而不要再用直角式针头或斜角式不锈钢针头。无论哪个部位在插入针头前所选的部位的皮肤应能用手指捏起(表示有足够的皮下脂肪组织)，针头应每1~2天更换一次埋置部位，并应充分消毒皮肤。
第三节 妊娠妇女对胰岛素需要量随妊娠月份的增加而增加
随着妊娠月份增加，胎儿的长大，胰岛素总需要量也不断增加。到妊娠后期其用量可能为妊娠前2倍。这是因为孕妇进食量不断增大，体重不断增加，而她体内拮抗胰岛素的激素分泌也越来越多。为了始终维持正常的血糖水平，胰岛素用量必须逐渐加大(表3—1)，但不同的人需要量可能不同．需个体化。胰岛素用量是否需要增加完全是根据血糖水平，所以要求妊娠糖尿病患者一定要监测至少7或8次血糖，以及时发现高血糖或低血糖，及时增加胰岛素或加餐。因为餐后l小时目标血糖较低时低血糖的可能性也会增加。(表3—2) 是根据孕妇体重快速查阅不同妊娠月份时胰岛素剂量的表，平均每增加3个月妊娠期，胰岛素用量也要增加5～6U。
3-1 妊娠期对胰岛素总量的推荐
妊娠时间 胰岛素总剂量[U/（千克×天）]
怀孕前 0.5~0.6
妊娠6~18周 0.6~0.7
妊娠19~36周 0.7~0.8
妊娠27~36周 0.8~0.9
妊娠36~分娩 0.9~1.0
分娩后 0.5~0.6
注：妊娠36~分娩时，肥胖孕妇需要1.5~2.0U/（千克×天）；
分娩后，如果产后哺乳用量应<0.5~0.6U/（千克×天）
3-2 根据孕妇体重快速查阅不同妊娠月份是胰岛素总剂量
体重（千克） 胰岛素总剂量 （U/天）
孕前 妊娠3个月 妊娠6个月 妊娠9个月
45 27 32 36 41
54 33 38 44 49
59 35 41 47 53
63 38 45 51 57
72 44 51 58 65
81 49 57 65 74
90 55 64 73 82
第四节 妊娠期高血糖时胰岛素泵治疗
胰岛素泵治疗妊娠高血糖非常有效，因为它可以灵活地有效地调整胰岛索：
1.增加凌晨基础率，有效控制黎明高血糖。
2.降低夜晚基础率，有效减少夜晚低血糖，
一、妊娠时胰岛素泵的基础率与追加量估算
为减少低血糖，孕妇接受胰岛素泵治疗时基础率要较低，通常为40%的胰岛素总量，但1型糖尿病患者可能需要50%的胰岛素总量作为基础率。而追加量为60%~50%的胰岛素总量。
二． 妊娠期可能每隔数日就需要调整一次基础率或追加量，以保持血糖平稳。以下情况提示基础率需要调整：
1． 餐后1小时血糖达标（<7.2mmol/L）,但下一餐前血糖高于目标值（>5.9mmol/L）, 提示基础率需要增加。
2． 如因恶心、呕吐不能进食，只输入基础率，但要防止低血糖。如果孕妇还能进食，为避免进食后呕吐，只能给小量个追加量（比如0.5U）,确信孕妇吃下食物未吐才可在餐后补充一些追加量。
3． 如果多次餐前血糖连续超过目标值，增加总基础率。
4． 由于夜晚的高血糖会对胎儿产生危害，而胰岛素泵因导管或枕头阻塞可能在夜晚发生停止泵输入基础率的情况，为避免发生这种情况，也有的专家建议入睡前停泵改用注射中效胰岛素的方法来确保夜晚不会发生严重的高血糖及酮症中毒。当然，也可以坚持在每晚半夜测血糖以早期发现高血糖，及时处理。
以下情况提示追加量需要调整：
1． 餐后1小时血糖>9mmol/L (>170mg/dl) ,增加餐前追加量，并立即补充输注纠正高血糖追加量。
2． 餐后1小时血糖<6.1mmol/L (<110mg/dl)减少此餐前追加量。
3． 随着进食量增加每增加5~15天怀孕期，多数孕妇需要增加餐前追加量。
4． 一旦血糖超过目标血糖，应当立即通过泵注入补充追加量，使血糖很快下降而不对胎儿造成损害。如果餐前血糖高于目标值，应当先补给追加量+餐前追加量，每20~30分钟测一次血糖，直至血糖≤6.7mmol/L (120~100mg/dl) 才开始进餐。这样可避免餐后严重高血糖，如果等30分钟再测血糖，直至血糖降至 6.7~5.6mmol/L以下后，才可进食糖类。如果孕妇感饥饿可先吃些蛋白质、脂肪类食物
5． 有条件的孕妇可以采用动态血糖自动测定仪监测血糖，并将血糖>5．6mmol/L(100mg／dl)、<3．3mmol／L(60mg／dl)设为自动报警值，然后继续胰岛素泵治疗并安然入睡。自动动态血糖测定仪会每1～5分钟测定一次血糖，连续不停地监测妊娠妇女的昼夜血糖变化，一旦血糖超过5.6mmol／L或低于3.3mmol／L血糖仪便会自动报警，协助孕妇寻找泵的问题：是导管针头阻塞?还是基础率、追加量人为设置不当引起，使孕妇能立即给予纠正，从而使整个妊娠期血糖获得极佳的控制。
6． 在妊娠最后4周，随着胎儿的快速生长，胎儿从母体摄取更多的葡萄糖，所以孕母的胰岛素需要量开始减少，这时要及时减少基础率与追加量，特别是过夜的基础率。睡前要增加糖类食物的数量，以避免夜晚低血糖。如果因子宫增大压迫胃肠不能增加进食量，则应减少餐前追加量。
第五节 妊娠期胰岛素泵治疗如何避免高血糖酮症酸中毒
高血糖酮症酸中毒对于糖尿病孕妇及胎儿都是致死性的严重急性并发症，孕妇一旦发生酮症酸中毒，95%的胎儿会死于子宫内，而胰岛素泵治疗的过程又有诸多的原因可以引起泵停止向体内输人胰岛素，例如，导管内有气泡、血凝块、针头被胰岛素结晶阻塞、针头埋置处皮肤硬结、电池无电、导管连接不严等，这些都全立即引起高血糖。这种情况在白天常能被多次监测血糖及时发现并被及时纠正。但夜晚入睡后不可能频繁测定血糖，假如又没有听见泵报警声，那么过夜12小时的高血糖就会严重危害胎儿，在1型糖尿病孕妇还可能引起酮症酸中毒发生。所以妊娠时采用胰岛素泵治疗要更严密的检查泵、导管及针头的情况，确保泵正常输出胰岛素进入体内。
1.每24—48小时更换一次针头埋置点，当有不可解释的高血糖时，立即更换导管及埋置部位，不要注入追加量后更换导管，总是要更换新的导管后再输入追加量。
2．不要在睡前更换新的导管，万一导管有渗裂不易立即发现。
3．坚持每天监测血糖至少7或8次，每夜晚测1或2次血糖，有条件者可采用自动监测血糖的动态血糖监测仪。
4．坚持每天早上测尿酮体，在任何一次血糖超出目标值时测尿酮体，任何时候孕妇感到恶心、呕吐、厌食时要测尿酮体。
5．如果多次发生夜晚导管阻塞的问题，也可以在用泵治疗的同时，在睡前注射中效胰岛素 (剂量相当于夜晚基础率的一半或0．2U／千克) ，同时减少入睡后泵的基础率．以确保不会在夜晚发生高血糖及酮症酸中毒。
6．进行胰岛素泵治疗的孕妇因各种原因停泵绝对不能超过l小时，停泵前还要补充少量追加量
第六节 妊娠期饮食疗法
妊娠期饮食疗法的原则是少食多餐，避免低血糖或高血糖。通常需要吃三顿主餐及3或4次加餐——18定律(表6—1)：妊娠期热量摄人＝30千卡／实际体重(公斤)(30千卡＝126千焦)，其中热量分配：40%~50%来源于糖类，30%~40%来源于
脂肪，20％来源于蛋白质。
表6-1 妊娠期糖类饮食计划——18定律
正餐或加餐 占全天糖类之比例 占全天糖类之百分比
早餐 1/9 10%
上午加餐 1/18 5%
午餐 5/18 30%
下午加餐 1/9 10%
晚餐 5/18 30%
晚餐后加餐 1/9 10%
睡前加餐 1/18 5%
1型糖尿病孕妇由于“黎明现象”，早餐的糖类应当较少，并避免诸如水果、糖、果汁等升糖指数高的食物，以避免上午出现餐后高血糖。在妊娠的这段时间内尽量避免进食升糖指数高的食物，以避免出现餐后高血糖。除非进食后1小时血糖不超过9.8mmol／L(140mg／dl)。随着胎儿的长大，孕妇摄入的热量也 应增大，在妊娠的9个月中总热量平均增加2092~4184千焦 (500—1000千卡)热量(表6—2)。
表6-2 妊娠期根据18定律及每日摄入总热量的全天饮食计划
进食时间 18定律 每日总热量（千卡）/糖类（克）
1600 1800 2000 2200 2400 2600 2800 3000
早餐 1/9 19 20 22 24 26 29 30 34
上午加餐 1/18 9 10 12 14 14 14 16 17
午餐 5/18 44 50 55 60 66 72 78 82
下午加餐 1/9 18 20 22 24 27 30 31 34
晚餐 5/18 44 50 55 60 66 72 78 82
晚餐后加餐 1/9 18 20 22 24 27 30 31 34
睡前加餐 1/18 9 10 12 14 14 14 16 17
全天糖类（克） 160 180 200 220 240 260 280 300
糖类供热=40%总热量（千卡） 640 720 800 880 960 1040 1120 1200
由于胎儿不断从母体血液中摄取葡萄糖，所以妊娠期加餐非常重要。即使胰岛素泵的基础率很正确，餐后血糖水平也达标，两餐之间和睡前还是必须加餐，每次加餐前必须再少量给予追加量，以避免餐后高血糖，但如果餐后1小时血糖>6.7mmol/L (120mg/dl) 时在加餐前就要再测血糖，如果血糖仍>6.7mmol/L,就暂停加餐。有时孕妇尿酮体阳性但血糖水平正常或偏低，则表示她每天吃的糖类太少了，应当适当增加，但尿酮体阳性+高血糖却表示基础率不足。
http://bbs.tnbz.com 2007-6-18 09:43 PM
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