此帖为纪念大天使的新生

糖尿病肾病专题

1控制高血糖：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，而且一定要严格达标。血糖控制越理想，患糖尿病肾病的机会越低。   
　　达标值：空腹血糖＜6.1毫摩尔／升，餐后血糖＜8.0毫摩尔／升，糖化血红蛋白＜6.5％。   
　　
　　2控制高血压：积极控制高血压，严格达标。少盐饮食、适当锻炼、积极补钙。已有血压高者要在医生指导下坚持服用降压药。   
　　达标值：无肾损害及尿蛋白＜1.0克／天者，血压控制在＜130／80毫米汞柱；尿蛋白＞1.0克／天，血压控制在＜125／75毫米汞柱。
　　3控制高血脂：低密度脂蛋白、胆固醇增高都是发生蛋白尿的危险因素。因此有血脂紊乱者，还应进行调脂治疗。   
　　达标值：总胆固醇＜4.5毫摩尔／升，低密度脂蛋白＜2.6毫摩尔／升，高密度脂蛋白＞1.1毫摩尔／升，甘油三酯＜1.5毫摩尔／升。   
　　
　　4定期体检：糖尿病肾病是无声的杀手，早期无任何症状。因此必须坚持定期体检，其中特别要检查尿微量白蛋白。   
　　提醒：2型糖尿病确诊时即应行尿微量白蛋白筛查。1型糖尿病发病5年后开始进行筛查。凡初次筛查未发现微量白蛋白尿，以后每年应进行一次检查。   
　　
　　5药物治疗：一旦出现微量白蛋白尿，不管有无高血压，都要在医生指导下服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物。不仅能降血压，还能减少尿白蛋白，延缓肾损害的进展。   
　　
　　6合理膳食：限制蛋白质摄入量是延缓糖尿病肾病进展的重要手段，应根据肾病发展的不同阶段采取不同限量。少盐饮食可帮助控制血压和水肿。补充铁质、钙质，有助于肾脏的恢复。   
　　
　　7戒烟：吸烟会加速肾功能下降。吸烟的糖尿病患者肾功能衰退速度比不吸烟患者快得多。因此，您如果有吸烟习惯，要从现在开始立即戒掉。   
　　
　　8防治泌尿系感染：糖尿病患者易发生泌尿系感染。发生泌尿系感染后要进行正规的抗生素治疗，以免使原本已受损的肾脏“雪上加霜”。   
　　
　　9避免使用损伤肾脏的药物：有些药物会损害肾功能。以肾脏排泄为主的药物，肾功能不全者不宜服用。因此，服药前一定要阅读说明书或向医生咨询。   
　　
　　10透析和肾移植：当肾功能出现衰竭后，及时透析或成功肾移植可使你重获健康生活。

□罗邦尧

专家简介
　　罗邦尧，上海交通大学医学院内科教授，瑞金医院内分泌科主任医师。上海医学会糖尿病和内分泌疾病会诊中心主任。上海医学会内分泌学会名誉主任委员、上海医学会糖尿病学会副主任委员、上海内科学会委员、上海糖尿病康复协会主任、国家药品监督管理局新药评审专家等职。曾赴法国进修内分泌代谢疾病，主要从事糖尿病、甲状腺疾病方面的研究。从事临床工作40余年，积累了丰富的临床经验。熟悉内科疾病的诊治，特别是对甲状腺、糖尿病等内分泌系统疾病的诊断和鉴别诊断，造诣颇深。曾获科技进步奖、高尚医德奖等多个奖项。   
　　
　　糖尿病性肾病是世界范围内值得重点防治的一种疾病。糖尿病性肾病是糖尿病所特有的，与糖代谢异常有关的疾病，属全身性微血管病变的一部分，也是糖尿病性肾脏危害的主要表现。其发病机制直接涉及遗传和代谢两个方面，但至今有关糖尿病性肾病的发病机制尚未完全阐明。糖尿病性肾病的防治重点是早期发现，特别是病史超过5年的患者，更要经常检查肾脏。   
　　
　　糖尿病性肾病高发的原因
　　
　　大约有1／4～1／3的2型糖尿病患者，以及更高比例的1型糖尿病患者，患者会发生糖尿病性肾病。糖尿病性肾病可怕之处在于，它是在“不知不觉”中侵蚀着患者的身体，早期没有任何症状，通过尿液检查出肾病后已经是第二、三期的改变了。等到出现症状时已经很晚，错过了治疗的最佳时机。   
　　
　　糖尿病性肾病的表现
　　
　　糖尿病可损害肾脏的微血管，使其丧失滤过功能，不能很好地清洁血液，使废物在血液中堆积，身体过多承受着水分和盐分的压力，最终使体重增加和踝部水肿，发展成为肾功能不全以至尿毒症。临床表现有微量蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退，以及肾小球滤过率改变等。   
　　
　　糖尿病性肾病的分期
　　
　　糖尿病性肾病是个不断发展的过程，临床分为五个阶段。   
　　一期：没有任何临床表现，实验室检查也没有异常，但有一些病理的改变，肾小球滤过率增高，故又称高滤过期。   
　　二期：尿微量白蛋白排泄率每分钟小于20微克，运动后增加，休息后可恢复。呈间隙性尿微量白蛋白排泄率改变。又称无临床症状肾损害期。   
　　三期：尿微量白蛋白排泄率每分钟在20至200微克，称微量白蛋白尿期，又称隐性肾病期，即早期糖尿病性肾病。   
　　四期：尿微量白蛋白排泄率每分钟大于200微克；约75％的患者出现高血压；肾小球滤过率进行性降低，水肿。本期又称临床糖尿病性肾病或显性肾病期，具有典型糖尿病性肾病“三联征”。   
　　五期：一般在患病20余年时发生。当肾小球滤过率每分钟小于40毫升时，氮质血症出现，其中，血肌酐值大于每升707微摩尔是终末期肾病的诊断标准。   
　　
　　病史超过6年的糖尿病患者更要经常检查肾脏
　　
　　糖尿病性肾病一、二期是可逆的，也就是说在积极治疗后，糖尿病性肾病可以逆转到正常；一旦进入三期，可逆性很差，即为早期糖尿病性肾病，该期往往多发生在病史超过5年的糖尿病患者。因而全面控制病情，积极治疗糖尿病性肾病，只要及时发现，积极治疗，糖尿病性肾病还是可以控制的。否则进入四、五期就会出现肾衰竭，需要透析或肾移植，致残和致死率明显增加。所以，一般来说糖尿病病程在5年以上的患者要每年查肾脏功能和尿微量白蛋白。   
　　
　　如何早期发现糖尿病性肾病
　　
　　尿微量白蛋白增加是糖尿病性肾病的临床特征之一，也是主要的诊断证据。糖尿病患者要在3个月内连续检查尿微量白蛋白2～3次，平均值达到尿微量白蛋白排泄率每分钟在20～200微克，而且，排除其他原因者，即可诊断为早期糖尿病性肾病。   
　　
　　糖尿病肾病的预防与保健
　　
　　糖尿病性肾病的早期预防十分重要，常见的有以下三项有力预防措施：
　　一、所有的糖尿病患者病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。   
　　二、有条件时，应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3个月内连测2～3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。   
　　三、如果确定为微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。若血压大于130／80毫米汞柱，就应积极降压，使血压维持在正常范围。   
　　同时，还应强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。   
　　
　　糖尿病饮食与糖尿病性肾病饮食有何区别
　　
　　糖尿病的饮食原则是低热量饮食。基本要求是：控制摄入总热量，合理配餐(适量碳水化合物、适量蛋白质、低脂肪、多吃蔬菜)，少食多餐，不饮酒、不吸烟，多饮水，高纤维素饮食。   
　　糖尿病性肾病作为糖尿病的并发症，在饮食方面与糖尿病有所区别。   
　　
　　糖尿病性肾病饮食原则要求：优质低蛋白质饮食。优质蛋白质包括牛奶、禽蛋蛋白、鱼类蛋白、瘦肉蛋白等。植物蛋白，比如豆制品、日常的馒头、米饭所含的蛋白，应该适量限制，以免增加肾脏负担。糖尿病性肾病饮食还应注意高钙低磷。高钙的食物往往也高磷，像动物脑子和内脏、排骨、虾皮、壮骨粉之类肯定高磷，不宜多吃。同时，适当补充纤维素、维生素，可吃玉米等粗粮，以及蔬菜、水果等。   
　　对糖尿病性肾病患者来说，饮食安排如下：
　　首先必须注意饮食治疗，使血糖控制在良好的水平。二是少吃盐，避免高血压的发生和发展并积极控制高血压。三是适当控制蛋白质的摄入量，并应以动物蛋白代替植物蛋白。为了保证足够的热量，可适当增加碳水化合物。

1991～2000年，中华医学会糖尿病分会组织有关专家，对全国30个省、市、自治区24000余例糖尿病慢性并发症住院患者调查发现，我国住院糖尿病患者中，糖尿病肾病的患病率为33.6％，其中早期肾病18.0％，临床肾病13.2％，肾功能不全5.3％，尿毒症1.2％。这份资料基本上反映了我国糖尿病肾病的现状。   
　　 国外资料表明，糖尿病控制不佳，可使尿毒症增加17倍。而此次调查表明，尿毒症在我国糖尿病患者中增幅极高，比普通人群增加120倍！根据此次调查提供的资料计算，目前我国糖尿病患者中尿毒症达50万人，数字之大令人触目惊心。糖尿病肾病对我国糖尿病患者已构成巨大威胁，防治工作刻不容缓！
　　
　　控制糖尿病马虎不得
　　
　　记者到某医院进行采访时，碰到了65岁的2型糖尿病患者张师傅。他手拿化验单，面带愁容，正在儿女的陪同下等候住院。看到记者就像见到救星似的，说自己刚刚检查出肾病，看来糖尿病马虎不得，一定得当回事，希望我们能请专家说说糖尿病肾病。   
　　原来，患有糖尿病10年的张师傅平时一直服用降糖药，但血糖控制得不太理想，时高时低，血压也偏高。这两年学习了相关知识后，饮食和运动方面也注意了很多，血糖控制得好多了。前几个月老伴患中风住进医院，在这段时间，虽然有儿女们轮换照顾，但张师傅还是急得吃不下、睡不好，忙前忙后，也放松了对糖尿病的控制。老伴病情平稳了，自己却累倒了：夜尿增多，下肢水肿，血压升高了，还查出了尿蛋白，医生说是“糖尿病合并肾损害”，需要住院治疗。   
　　
　　无知夺去了棋友的生命
　　
　　李先生是某公司的人事经理，虽然工作很忙，但他一直很注意血糖的控制，也常学习糖尿病知识，每年定期检查，病情比较平稳。当病友问起他患病年限时，都不敢相信他已有20年的病史。病友让他介绍自己的“养生”经验，李先生说其实糖尿病控制起来也不难，只要饮食节制有规律，定期检查，配合医生治疗，按要求吃药、打胰岛素，病情很好控制。不过，容易控制不等于可以放松控制。接着，他讲述了发生在身边一个病友的故事。   
　　那位病友是李先生的“棋友”，闲暇时，两人经常一起切磋棋艺。其实那位病友患糖尿病还不到10年，刚发病时病情较轻，经过饮食控制、体育锻炼和一些药物治疗后，血糖基本恢复正常。此时的他开始放松了对病情的控制，应酬很多，饮食不规律，抽烟喝酒一样少不了，工作忙时常忘记服药，也很少监测血糖，更不用说定期的尿白蛋白及肾功能检查了。李先生常劝他要在意些，他不以为然，还开玩笑说，老李你书看多了，太教条了。这种情况维持了2年，当他再次出现“三多一少”症状去医院就诊时，肾脏已受到严重损害。后来的情况就急转直下，出现尿毒症。又住院又透析，几年下来没少花钱，最后还是过早地去世了。   
　　
　　她内心的苦闷和困惑
　　
　　25岁的张涵是一家外企的文员。她不但聪明漂亮，业务能力也不错，深得上司和同事的喜爱。可是近来，张涵的脸上却常常流露出淡淡的忧愁。   
　　8岁那年，张涵被确诊为1型糖尿病，17年来她一直接受胰岛素治疗，几年前安装了胰岛素泵后，血糖控制得比较理想，生活也自由了许多。所以，不知情的同事一直把她当作健康人看待。可就在6月底的季度体检中，医生发现她的尿中有微量白蛋白，并让她近期再复查两次，如果仍有增多的情况，说明她的肾脏已有损害。这个消息对张涵来说无疑是个很大的打击，她不由得联想起自己的小姐妹——一个有着18年病史的1型糖尿病患者，至今尚未发现并发症。“为什么我的病史比她还短，偏偏就出现尿微量白蛋白呢？有什么办法能让肾脏损害不再发展下去吗？”张涵在来信中向我们诉说了她的苦闷和困惑……

61岁，男，发现糖尿病至今已12年，各项指标控制基本正常。无高血压。2005年8月，尿化验结果如下：24小时尿蛋白69毫克／天(参考值为0-150毫克／天)；尿微球蛋白B-MG 0．73毫克／升(参考值为0．23—0．159毫克／天)信医生说我的肾脏已有病变，进入到第2—3期。在医生指导下，服用洛汀新10毫克／日至今。2006年4月再次化验，结果如下：尿微量白蛋白MAIb≠0．14毫克／升(参考值0—30毫克／天)。请问：(1)尿微球蛋白(B-MG)与尿微量白蛋白(MAIb)是否相同?谁更能代表对肾脏的损害程度的描述?(2)每次化验都是早晨空腹取尿化验，方法是否正确?(3)能否说明我服用洛汀新后，肾脏功能已有所好转?现在的服药量是否需要减少或停服?湖北 魏常盈
　　[回复](1)β2－微球蛋白(β2－MG)与尿微量白蛋白(U-Malb)，是两个不同的指标，它们都可作为早期肾功能受损的敏感指标。定期检查，特别是定期检查尿微量白蛋白对监测肾功能的变化有重要临床意义。(2)化验尿微量白蛋白，留尿方法有定时留尿法、随机留尿法、24小时留尿法，采用晨尿化验是可以的。(3)如无不良反应，洛汀新可长期服用。洛汀新属于血管紧张素转换酶抑制剂类药物，这类药物可减少蛋白的渗出，保护肾功能。糖尿病患者一旦出现尿微量白蛋白，就应该服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物，这两类药不但可以降血压，还能减少尿白蛋白，并可延缓肾损害的进展。您若想详细了解关于糖尿病肾病方面的知识，建议阅读本刊2005年第4期。   
　　
　　看病不能忽视的小节
　　
　　1．一般每，—2周复诊一次，即使病情稳定，血糖控制良好，至少1个月也要复诊一次。   
　　2．每次就诊必须携带病历及有关检查报告，并携带血糖、尿糖自我检测记录表。   
　　3．就诊时应对医生实话实说，对病情不夸大、不隐瞒。   
　　4．如果准备测空腹血糖，应早一点来医院挂号，以免空腹时间过长而发生意外。   
　　5．测定餐后2小时血糖，进餐时间应从吃第一口饭算起，满2小时时抽血，不可提前或推后。   
　　6．糖尿病患者要熟悉自己服用的降糖药名称，就像熟悉自家厨房里的油、盐、酱、醋。如果说不清所用降糖药的名称，就诊时可带着药瓶或药盒，以备医生核对您的用药是否有误。   
　　7．如果因其他疾病而就诊，一定要告知医生您患有糖尿病，以便医生用药或进行其他治疗时加以注意。

□赵进喜


上期刊登了赵进喜教授撰写的有关六味地黄丸防治糖尿病及其并发症的文章后，有读者问及六味地黄丸与金匮肾气丸的关系，而对于两者在防治糖尿病及其并发症中的不同作用，更有不少读者有兴趣深入了解。本期继续请赵教授进一步对金匮肾气丸及其功效、适应证、禁忌证等，予以介绍。   
　　
　　专家简介
　　赵进喜博士，北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师，教授，博士生导师，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长，中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主委，北京医学会糖尿病专业委员会委员，《糖尿病天地》副主编、《糖尿病新世界》顾问等。擅长糖尿病肾病治疗等。主持国家“十五”攻关重大疾病课题等项目，成果获中国高校科学技术二等奖1项，天津市科技进步三等奖1项，北京市科技进步二等奖1项、三等奖1项。为霍英东教育基金会高校青年教师奖三等奖获得者。曾发表论文、译文40余篇，著有《博士漫谈糖尿病》、《糖尿病防治与调养》、《内分泌代谢病中西医诊治》等书。   
　　
　　金匮肾气丸方剂原出于东汉医圣张仲景《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》包括论外感病的《伤寒论》和论述内伤杂病的《金匮要略》。肾气丸实际上是出于《金匮要略》一书，所以市售中成药多称金匮肾气丸。原方由桂枝、附子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏八味中药组成，因此又称八味丸，实际上就是六味地黄丸的药物加桂枝、附子而成，故而又称桂附八味丸。方中以地黄滋阴补肾为主，用桂枝、附子温阳补肾，实际上阴阳两补之方，由于该方是以滋阴为主，是基于阴阳可以互相滋生的认识，通过滋阴补肾，而达到阳气振奋、肾气充实的目的，是阴中求和，与单纯的壮阳补肾药不同，所以方名肾气丸，而不称之为肾阳丸。该方作用，总的说与滋阴补肾的六味地黄丸相比，兼可温阳，所以，其具体适应证和六味地黄丸既有联系，又有区别。古人认为主要适用于肾气不足、阴阳俱虚的病证。   
　　糖尿病在中医称之为“消渴病”。虽然说消渴病的基本病机为内热伤阴，但内热伤阴耗气，日久多见气阴两虚，进一步发展，阴损及阳，又可表现为阴阳俱虚。中医认为：五脏之虚，穷必及肾，所以消渴病晚期患者常常可表现为肾阴阳俱虚，而出现神疲乏力，头晕耳鸣，畏寒肢冷，肢体麻木疼痛，腰脊酸软、冷痛，夜尿频多，尿有余沥不尽，或见浮肿，男子阳痿，女子性欲淡漠，舌体胖大，脉象沉细无力等一系列表现，而金匮肾气丸能滋阴补肾，温阳益气，所以，适合于糖尿病及其相关病证肾虚患者，尤其是糖尿病晚期并发症阶段临床表现为肾阴阳俱虚的患者。   
　　《金匮要略》指出：“男子消渴，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。首先指出消渴病有表现为肾虚者，多饮多尿，方剂可用肾气丸治疗，以补肾固摄。后世名医赵献可《医贯》曾对该方给予高度评价，认为口渴多饮未必就是内热伤津，更多因肾阳不足，命门火虚，不能蒸腾津液上承于口舌所致者，以其肾阳不足，肾气不固，导致了水谷精微（营养物质）下流，故而表现为尿多、尿甜。所以，消渴病治疗不能单纯清热，常需补肾温阳益气，上承津液，固摄精微。唐代名医药王孙思邈《千金要方》论消渴病发病机理，也认为是“肾气虚冷，谷气下流”，所以治疗应选用肾气丸补肾温肾、固摄精微。   
　　唐代的另一位名医王焘，是一位孝子，据传其父患有消渴病，王焘不仅亲自煎药，而且观察过小便之后“诸蚁聚食”的情况，亲自尝过尿甜，富有实践精神。其著作《外台秘要方》引隋代名医甄立言《古今录验方》指出：“渴而饮水不能多，小便数，阴萎弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。此所谓“肾消病”，临床表现为口渴饮水不能多，尿频，阳痿，下肢浮肿，足部肌肉萎缩，实际上是糖尿病肾病、糖尿病性阳痿、糖尿病周围神经病变多种血管神经并发症并存的情况。我们曾用肾气丸变丸为汤配合清代王清任《医林改错》补阳还五汤加味，治疗一类似肾消患者，确有卓效。   
　　当然，金匮肾气丸用于糖尿病及其并发症临床同样应该具体情况具体分析。临床上常需要根据患者的具体病情，随证加用其他药物，或与其他方剂同时应用。如糖尿病肾虚患者，若出现情志抑郁、胸胁胀满、嗳气、太息、妇女月经不调，舌苔有沫而脉弦，则说明有肝气郁结，肾气丸可配合加味逍遥丸；大便干结，数日一行，舌苔厚者，是兼胃肠结滞，可配合新清宁、麻仁胶囊；若出现周身沉重、腰腿酸重、大便不爽，或外阴瘙痒，舌苔黄腻者，则说明肾虚兼有湿热下注，可配合二妙丸、四妙丸；若肾虚，脾气也虚，疲乏、气短、纳呆、腹胀、便溏者，可配合参苓白术丸；阴阳两虚，阳痿、性欲淡漠症状突出，可配合右归丸、五子衍宗丸加味。应用中成药也应强调辨证论治，以突出个体化治疗的特色。   
　　更有糖尿病慢性并发症患者，中医认为：久病入络，久病多瘀，所以临床上常需配合活血化瘀的药物，如活血通脉胶囊、丹七片、复方丹参片等。如糖尿病合并神经源膀胱排尿异常，小便不利，尿有余沥，可用金匮肾气丸配合癃闭舒等，也可选用济生肾气丸治疗。糖尿病合并泌尿系感染者，可配合三金片，或加用土茯苓、白茅根，泡水当茶饮。糖尿病肾病患者，可配合虫草制剂（百令胶囊等）、川芎制剂（保肾康等）、大黄制剂（新清宁等），或加用黄芪、土茯苓、夏枯草、丹参等。我们临床上常用吕仁和教授的止消通脉宁、止消保肾宁等系列中药配合肾气丸等治疗糖尿病肾病，确实可以减少尿蛋白和尿微量白蛋白，保护肾功能，改善血肌酐、血尿素等指标。糖尿病植物神经病变，汗出异常，自汗易感，恶风畏寒者，可配合玉屏风颗粒等。糖尿病性腹泻，腹满冷痛，泄泻频作，完谷不化，畏寒肢冷，或五更泄泻者，可配合四神丸温补脾肾、涩肠止泻。   
　　至于金匮肾气丸的禁忌证，关键应注意明辨肾阴虚、肾阳虚，还是肾阴阳俱虚。一般说来，肾阴虚，多见烦热，咽干，失眠，性欲亢进，遗精早泄，便干，尿黄，舌红，脉细数，应该用六味地黄丸、知柏地黄丸之类。对于糖尿病及其并发症患者，若为阴虚为主，尤其是阴虚同时兼有内热者，肾气丸则是不合适的。具体的说，可能引起口渴多饮，烦热，咽干，失眠，性欲亢进，遗精早泄，便干加重，而表现为头痛、牙痛、口腔溃疡等所谓“上火”的症状。   
　　总之，应用中成药，也应具体情况具体分析。

糖尿病肾病是糖尿病最典型的微血管并发症之一。由于目前尚缺乏有效治疗手段，患者一旦出现微量白蛋白尿，病情就将进行性发展，直至肾功能衰竭尿毒症。   
　　从中医学的观点来说，糖尿病肾病的病机特点是本虚标实，一般本虚证候常与标实证候同时存在。糖尿病肾病早中期患者，普遍存在肾气不足，同时本虚证可兼有阴虚、阳虚，或阴阳两虚，其中气阴两虚最为多见。标实证有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热、水湿、饮停之分，其中以血瘀、热结、痰湿为多见，而血瘀普遍存在。   
　　而糖尿病肾病中晚期肾元虚衰、湿浊内生，普遍存在气血亏虚，本虚证可兼有阴虚、阳虚，甚或阴阳俱虚，三者均存在气血之虚。标实证有血瘀、气滞、痰湿、结热、郁热、湿热、水湿、湿浊动风、动血、窍闭之分，患者普遍存在湿浊邪毒内留证候。   
　　所以，糖尿病肾病不同阶段，辨证方案不同。根据正虚定证型，以标实定证候的精神，我们把糖尿病肾病早中期分为三型八候，把晚期分为三型十二候。临床上可以根据辨证所得，针对性选用中成药治疗。   
　　
　　早中期糖尿病肾病
　　
　　本虚证三型：
　　阴虚型（气虚、阴虚证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短自汗，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，心烦失眠，午后发热，盗汗，尿频量多，口渴欲饮，舌质淡红，或舌红体瘦，苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治当滋肾固肾。中成药可选用参苓白术丸、六味地黄丸、金锁固精丸等，同时可选用黄芪注射液、川芎嗪、保肾康等。   
　　阳虚型（气虚、阳虚证同见）：神疲乏力，心悸气短，夜尿频多，或有尿少浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。治当温阳益气、固肾培元。中成药可用参苓白术丸、金匮肾气丸等，也可选用黄芪注射液、川芎嗪、保肾康等。   
　　阴阳俱虚型（气虚、阴虚、阳虚证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，大便时干时稀，舌体胖大，有齿痕，舌苔白或灰腻，脉沉细无力。治当滋阴助阳、固肾培元。中成药可用金匮肾气丸、右归丸、五子衍宗丸等，也可选用黄芪注射液、川芎嗪、保肾康等。   
　　标实证八候：
　　血瘀证：唇舌紫暗，均腹腰背手足刺痛，肢体麻木，偏瘫，脉沉弦，或涩。治当活血化瘀。中成药可用活血通脉片、川芎嗪、保肾康等。   
　　气滞证：胸脘胀满，纳食不香，情志抑郁，腹满痛得矢气则舒，善太息，舌暗苔起沫，脉弦。治当理气开郁。中成药可用逍遥丸、四磨汤口服液等。   
　　痰湿证：形体肥胖，神疲喜卧，胸脘满闷，呕吐痰涎，肢体困重，口淡口腻，舌苔白腻，脉滑。治当化痰除湿。中成药可用二陈丸、指迷茯苓丸等。   
　　热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治当清泄结热。中成药可用三黄丸、新清宁片、功劳去火片等。   
　　郁热证：口苦咽干、头晕耳鸣、心烦喜呕、情志抑郁、胸胁苦满、喜太息、嗳气，舌红舌边苔有沫，脉弦细或兼数。治当清解郁热。中成药可用小柴胡颗粒、丹栀逍遥丸等。   
　　湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治当清热化湿。中成药可用二妙丸、四妙丸、葛根芩连丸等。
　　水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治当利水除湿。中成药可用五芩片、去肿片等。   
　　饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法当通阳化饮。中成药可用五苓片等。   
　　
　　糖尿病肾病肾功能不全者
　　
　　本虚证三型：
　　阴虚型（气虚、血虚、阴虚同见，兼湿浊内停）：神疲乏力，口燥咽干，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，厌食烧心，呕恶吐酸，舌略红瘦，苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治当益气养血、滋阴补肾。中成药可用百令胶囊、贞芪颗粒、六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、新清宁片等。   
　　阳虚型（气虚、血虚、阳虚同见，兼湿浊内停）：神疲乏力，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，腰膝冷痛，腹胀喜暖，厌食恶心，呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，小便清长，皮肤湿痒，舌胖大，舌质淡暗，脉沉细无力。治当益气养血，温阳补肾。中成药可用百令胶囊、十全大补丸、济生肾气丸、理中丸、新清宁片等。   
　　阴阳俱虚型（气血阴阳俱虚，湿浊内停）：神疲乏力，头晕耳鸣，心悸气短，咽干口燥，口中尿味，心烦失眠，腰膝酸冷，手足心热而手足背寒，自汗盗汗，夜尿频多，或尿少水肿，厌食，恶心呕吐，大便时干时稀，舌体胖大，暗淡有齿痕，舌苔黄或灰腻，脉沉细或沉细而数。治当滋阴助阳、益气养血、补肾培元。中成药可用百令胶囊、人参养荣丸、金匮肾气丸、右归丸、新清宁片等。   
　　标实证十二候（包括早中期常见八候）：
　　湿浊证：脘腹痞闷，食少纳呆，或恶心呕吐，皮肤瘙痒，口中粘腻，头晕，肢体沉重，神疲喜卧，或心烦，舌苔白腻，脉滑。治法当化湿解毒。中成药可用二陈丸、新清宁片等。   
　　动风证：肢体抽搐，甚则角弓反张，或手足震颤，手足抽筋，全身骨骼酸痛、乏力，舌淡，脉细弱，或弦细。治当缓急熄风。中成药可用天麻钩藤饮颗粒、龙骨牡蛎壮骨颗粒等。   
　　动血证：牙龈出血，皮下紫癜，呕血，咳血，吐血，便血。治当凉血宁血。中成药可用云南白药、四季三黄软胶囊等。   
　　窍闭证：头晕昏沉，神疲喜卧，或烦躁不宁，甚至神昏谵语，舌苔腻。治当化浊开窍。中成药可用至宝丹、玉枢丹，也可用清开灵注射液、醒脑静注射液等。   
　　一般说来，糖尿病肾病早期多肾虚血瘀，所以选用六味地黄丸等补肾类中成药和保肾康、川芎嗪等活血化瘀药，有一定作用。而到了临床糖尿病肾病晚期，肾元虚衰，湿浊毒素内停，单纯补肾则不会有太多作用，则应该选用百令胶囊等人工虫草类中成药和新清宁等含大黄的中成药，或尊仁保肾丸等，以培元护肾和泄浊解毒为主。   
　　我们临床上则习惯分别阴虚型、阳虚型、阴阳俱虚三型，分别采用中药止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁颗粒剂治疗，或加用保肾丸保护肾功能，不仅可以改善临床症状、减少尿蛋白，更可改善肾功能指标，延缓糖尿病肾病进程，提高患者生存质量。   
　　近期，“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究”项目，已经中标国家“十一五”科技支撑计划重大疾病专项，拟免费为广大糖尿病肾病患者提供相关药物。长期坚持积极治疗，可以期望取得较好疗效。   
　　
　　
　　专家简介
　　赵进喜，博士，北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师，教授，博士生导师，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长，中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员，北京医学会糖尿病专业委员会委员，《糖尿病天地》副主编、《糖尿病新世界》顾问等。擅长糖尿病肾病治疗等。主持国家“十五”攻关重大疾病课题等项目，成果：获中国高校科学技术二等奖1项，天津市科技进步三等奖1项，北京市科技进步二等奖1项、三等奖1项。为霍英东教育基金会高校青年教师奖三等奖获得者。曾发表论文、译文40余篇，著有《博士漫谈糖尿病》、《糖尿病防治与调养》、《内分泌代谢病中西医诊治》等书。

早中期的分型辨证论治
　　
　　 吕仁和教授强调对糖尿病肾病分期辨治，根据本虚定证型，根据患者常兼夹的标实定证候。   
　　糖尿病肾病早期本虚证四型：
　　肝肾气阴虚：症见腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结。方用吕氏益气养阴汤（黄精、生地、山茱萸、旱莲草、女贞子、枳壳、枳实、黄连、生首乌、牛膝），成药可加用杞菊地黄丸或石斛夜光丸。   
　　肺肾气阴虚：症见胸背腰膝酸疼，神疲乏力，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干。方用吕氏补养肺肾汤（沙参、麦冬、玄参、生地、山茱萸、黄连、地骨皮、枳实），成药可加用麦味地黄丸。   
　　肝脾肾气阴阳俱虚：症见腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷。方用吕氏调补阴阳汤（党参、当归、生地、金樱子、芡实、旱莲草、女贞子、黄连），成药可加用金匮肾气丸。   
　　脾肾气阳虚：症见腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌苔白滑或腻，脉滑数。方用吕氏健脾补肾汤（黄芪、苍术、猪苓、木香、黄连、陈皮、半夏、砂仁、厚朴、金樱子），成药可加用济生肾气丸。   
　　标实兼夹证五候：口唇舌暗为血瘀，主方中加丹参、三七等；胃中停饮，背部怕冷，水肿等为水饮停聚，主方中合用五苓散；湿热中阻宜改用平胃散合茵陈蒿汤化裁。湿热下注宜用四妙散加减；肝郁气滞宜用四逆散合加味逍遥散化裁；外感热毒宜用银翘解毒散。   
　　中期辨证论治方案与早期基本相同，对水肿表现突出者，可适当重用利水消肿之品。   
　　
　　晚期的分型辨证论治
　　
　　泄浊解毒、补肾培元、益气养血为晚期糖尿病肾病的共同治法，用药常加用当归补血汤或红参以补气养血；加用陈皮、半夏、熟大黄各10克以和胃降浊。   
　　糖尿病肾病晚期本虚证五型：
　　气血阴虚，浊毒内停：症见神疲乏力，面色苍黄，头晕目眩，怕热，便干，舌体偏瘦，质暗淡红，苔黄，脉弦细数。方用八珍汤合调胃承气汤加减，成药可加用杞菊地黄丸。   
　　气血阳虚、浊毒内停：症见神疲乏力，手足浮肿，畏寒肢冷，肤色苍黄，粗糙，时有恶心。方用当归补血汤，八珍汤合温脾汤加减，成药可加用济生肾气丸。   
　　肝脾肾气血阴阳俱虚，浊毒内停：症见面足浮肿，不耐寒热，肤色苍黄，肌肤甲错，时有恶心。方用人参养荣汤合大承气汤加减。   
　　肺肾气血阴阳俱虚，浊毒内停：症见腰腿酸痛，胸闷咳嗽，心悸气短，神疲乏力，不耐寒热，大便干稀无常，口唇暗淡。方用清肺益肾降浊汤。   
　　心肾气血阴阳俱虚，浊毒内停：症见胸背腰酸腹胀，神疲乏力，心悸气短，时有心痛，全身浮肿，不能平卧，纳谷不香，口唇舌暗。方用养心益肾降浊汤。   
　　标实兼夹证八候：除前述五候外，还常见如下三候：鼻、牙龈、皮肤等有出血为浊毒伤血，以犀角地黄汤送服三七粉；口苦咽干，胸满便秘，苔黄脉数为肝胃结热，以大柴胡汤加减；手颤转筋，四肢酸痛，舌淡脉弱为血虚生风，以当归补血汤合四物汤。   
　　治疗要因人而异，上述治法只是一般规律，患者不可盲目套用，应由有经验的中医师辨证施治。

糖尿病肾病贵在早期发现，早期治疗，只有在前三期进行积极治疗，才有可能阻止或延缓肾损害进展。可是，患者往往缺乏疾病知识，未能进行早期检查，而在出现水肿后才到肾内科就诊，此时的糖尿病肾损害已是临床糖尿病肾病期，错过了治疗的最佳时期。   
　　
　　糖尿病的慢性并发症，包括糖尿病肾病，已经逐渐成为人群丧失劳动力及死亡的重要原因。在西方国家，导致终末期肾衰竭的疾病中，糖尿病肾病为第一位，约占30%～40%。据中华医学会肾脏病分会1999年调查统计，我国终末期肾衰竭透析患者中，糖尿病肾病已为第二位，约占13.3%，仅次于肾小球肾炎。因此，一定要充分重视糖尿病肾病。   
　　糖尿病肾病的自然病程
　　 1987年 丹麦学者Mogensen建议将1型糖尿病所致肾损害分为5期，约每5年进展一期，该分期法现已被临床医师广泛使用。其实，2型糖尿病肾损害过程与此相似，只不过2型糖尿病肾损害进展比1型快（约每3～4年进展一期）。现将这5期的临床表现简述如下：
　　糖尿病肾病的分期：
　　第1期：肾小球高滤过期 此期主要表现为肾小球滤过率增加，可增加20%～40%，而尿白蛋白排泄率正常。   
　　第2期：无临床表现肾损害期 此期可出现间断微量白蛋白尿，休息时白蛋白排泄率正常（＜20微克／分钟或＜30毫克／天），应激时（如运动）即增多，超出正常值。在此期内，患者肾小球滤过率可仍较高或已恢复正常，血压多正常。   
　　第3期：早期糖尿病肾病期 出现持续性微量白蛋白尿为此期标志，即使患者休息时尿白蛋白排泄率亦持续增高（20～200微克／分钟或30～300毫克／天），但是尿常规化验的蛋白定性仍阴性。此期患者肾小球滤过率大致正常，血压常已开始升高。   
　　第4期：临床糖尿病肾病期从尿常规化验蛋白阳性开始糖尿病肾损害即已进入此期，而且，常在此后三四年内迅速进展至大量蛋白尿（＞3.5克／天）及肾病综合征。严重肾病综合征患者常出现大量腹腔及双侧胸腔积液。此时患者肾小球滤过率常进行性下降，血压明显升高。   
　　第5期：肾衰竭期 出现大量蛋白尿开始，患者肾功能即迅速坏转，常在三四年内进入终末肾功能衰竭，即尿毒症，并伴随出现中、重度肾性贫血。最终需要进行肾脏替代治疗（透析或肾移植）才能维持生命。   
　　
　　糖尿病肾病贵在早期发现
　　
　　 在上述5期中，肾小球高滤过期（第1期）属于功能改变期，肾脏病理检查仅见肾小球肥大，而无其他病理改变，此期只要积极治疗，将血糖持续控制在正常范围，患者肾小球滤过率及肥大的肾小球均可恢复正常。   
　　 从尿微量白蛋白排泄增多起，即已进入无临床表现肾损害期及早期糖尿病肾病期（第2、3期），此时肾脏病理检查已出现肾小球基底膜增厚及系膜增宽等病变，理论上讲这些病理改变已不可逆转，肾脏已不可能恢复正常。但此时肾脏疾病很轻，如能积极治疗（包括控制血糖、给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂等），仍可将肾损害进展明显延缓。   
　　 进入临床糖尿病肾病期（第4期）后，治疗变得十分困难。糖尿病肾病的肾病综合征患者水肿很难消除，药物（包括扩容药及强效利尿药）疗效常常不好，患者常需做血液净化治疗进行超滤脱水，水肿及体腔积液才能暂时减轻或消退，而超滤一停止就很快重新出现。   
　　 糖尿病肾病的终末期肾衰竭患者（第5期），与原发性肾小球肾炎患者常不一样，此时尿蛋白量不减，仍然呈现肾病综合征，这就增加了患者进行肾脏替代治疗的困难，患者很难维持营养，并易出现各种并发症（如感染、心血管并发症等），严重影响患者生活质量及生存率。这两期（第4、5期）已是糖尿病肾病的后期及晚期，治疗疗效很差。   
　　
　　如何早期发现糖尿病肾病
　　
　　 糖尿病（无论1型或2型糖尿病）患者均应在确诊糖尿病后定期检查肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率，只有这样才能早期发现糖尿病肾损害，早期治疗。   
　　临床上常用肌酐清除率检测来反映肾小球滤过率。肌酐清除率可用两种方法检测：①测定空腹血清肌酐、24小时尿肌酐及尿量后进行计算；②只测定空腹血清肌酐，然后根据患者性别、年龄及体重按公式计算。由于测定尿肌酐比较麻烦，且有时不准，所以现在常提倡应用后者。当然，如果怀疑肌酐清除率检测不准时，还能利用核素99m锝-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）直接测定肾小球滤过率。血糖控制不佳的糖尿病患者出现肾小球滤过率增高，即应考虑第1期糖尿病肾损害的可能。正如前叙，此期积极控制血糖，使之恒定达标，肾脏病变可完全逆转。   
　　在3～6月内3次尿检中2次白蛋白增多即可确诊微量白蛋白尿。如果糖尿病患者出现微量白蛋白尿，并能排除高血压、心力衰竭、急性发热病等能致尿白蛋白排泄增多疾病，即应考虑为糖尿病肾损害第2或3期。正如前叙，这两期抓紧控制血糖及应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等治疗，能明显延缓肾损害进展，这两期仍是糖尿病肾损害治疗的关键时期。   
　　有学者认为，糖尿病患者的近端肾小管重吸收功能受损也很早，导致患者尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白及视黄醇结合蛋白等小分子蛋白排泄增多。因此，如果在检测尿白蛋白排泄率同时，也检测尿中上述小分子蛋白，将能更敏感地进行糖尿病肾损害早期诊断。

积极的血糖控制是防止糖尿病肾病发生和发展至关重要的措施。在肾病早期，严格控制血糖于正常或接近正常水平，不仅可使增高的肾小球滤过率恢复至正常，而且还可使轻度增高的微量白蛋白尿逆转至正常范围，阻止部分早期肾病进展为糖尿病肾病。即使在临床蛋白尿期和肾功能不全期，严格的血糖控制也有利于减慢肾功能恶化的速度。   
　　
　　高血糖是引起糖尿病肾脏病变的始因。临床观察和动物实验均证实，高血糖组发生蛋白尿和肾功能衰竭的危险增加4倍。长期良好地控制高血糖，可阻止肾脏微血管病变的发生与发展。   
　　
　　合理选择降糖药的主要依据
　　
　　如何合理选择降糖药主要依据以下几点综合评估：①糖代谢控制状况，即是否能有效平稳地控制血糖；②是否已有微量白蛋白尿和肾功能障碍及其程度；③所选降糖药物是否通过肾脏排泄及其半衰期长短。   
　　目前市场上降糖药品种很多，仅口服降糖药就有5～6大类，各类药物通过肝脏代谢和经肾脏或肠管排泄的比率不一。   
　　促进胰岛素分泌的口服降糖药以磺脲类最多，其中格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）的药物半衰期为6～12小时，主要经肾脏排泄。格列吡嗪（美吡达）、格列美脲药物半衰期短，但也是以肾排泄为主。只有格列喹酮（糖适平）95％经胆管排泄，仅5％经肾脏排泄。其他促胰岛素分泌药物中，瑞格列奈（诺和龙）92％经胆管排泄，那格列奈（唐力）则主要经肾脏排泄，两者的半衰期均较短。   
　　在减少胰岛素抵抗的几类药物中，双胍类（二甲双胍、格华止）主要经肾脏排泄，该药本身没有肾毒性，但如果肾功能不全，影响药物排泄，就会在体内蓄积，产生乳酸性酸中毒等毒性反应，血肌酐达到1.5毫克／分升（133微摩尔／升）以上禁用该药。格列酮类（罗格列酮、吡格列酮）64％需经肾脏排泄。阿卡波糖类（拜唐苹、倍欣）主要在肠道起作用，仅5％经肾脏排泄。   
　　 通过肾脏排泄越多或半衰期越长，药物越容易在体内蓄积，产生毒副作用和低血糖。   
　　
　　不同阶段选择不同的降糖药
　　
　　在早期阶段，对肾脏的影响主要是高血糖引起的肾小球高滤过，此时的尿微量白蛋白排泄率还在正常范围，肾功能也在正常范围（血肌酐正常，肾小球滤过率无下降）。上述各类降糖药都可以选用，有效控制血糖，阻止高血糖对肾脏的损害为此期的关键。当然降压、降血脂、抗凝等治疗也是保护肾功能的治疗要点。   
　　早期糖尿病肾病期：糖尿病患者一旦发现有微量白蛋白尿，即提示已经并发有早期糖尿病肾病。此期如能严格控制血糖，肾脏病变尚可部分恢复。在糖尿病早期肾病阶段，一般肾功能还在正常范围，前述各类口服降糖药仍然可以使用。坚持有效降糖、降压治疗，密切监测尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以减缓糖尿病肾病的进展速度。   
　　 临床糖尿病肾病期：糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿超过300毫克／24小时或尿蛋白多于500毫克／24小时，称为大量蛋白尿期，也称糖尿病临床肾病期，在这个阶段肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速率加快，3～5年内进入肾功能不全阶段。在糖尿病肾病期，对于肾功能尚在正常范围的患者，慎用主要经肾排泄的降糖药，双胍类最好不用。有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒。对于没有条件使用胰岛素的患者，口服降糖药可选用糖适平、诺和龙、拜唐苹等治疗较为安全。   
　　 糖适平的特点是口服吸收快，2～3小时血中浓度可达高峰，主要在肝脏代谢，代谢产物95％经胆管从肠道排出，仅5％从肾脏排泄，是磺脲类药中对肾脏功能影响最小的药物。   
　　 诺和龙的特点是口服1小时血药浓度达高峰，血浆半衰期1小时，主要经胆汁排泄，仅8％经肾脏排泄，对肾脏影响小。   
　　拜唐苹属阿卡波糖类降糖药，是进餐时嚼服，覆盖在小肠粘膜表面，通过抑制某些消化酶的活性，延缓碳水化合物的消化、吸收。该药很少被吸收，不引起血肌酐升高，对肾功能影响也不大。   
　　肾功能不全阶段：如果糖尿病肾病发展到肾功能不全阶段，应该选用胰岛素进行降糖治疗。口服药物的选择要慎重，在中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，必须用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛素，因为胰岛素30％～40％在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢，使血循环中胰岛素的半衰期延长，容易发生低血糖反应，应及时调整胰岛素的用量。   
　　总之，糖尿病肾病在肾功能不全发生以前，口服降糖药尚可应用，慎用双胍类药物，防止发生乳酸性酸中毒。少选主要需经肾脏排泄和半衰期长的药物。在肾功能不全的早期，其他口服降糖药应停用，但仍可口服糖适平、诺和龙。当完全进入肾功能不全阶段，特别是中后期时，应该停用所有的口服降血糖药，仅使用胰岛素来控制高血糖。