高血压专题

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作者赵进喜
《糖尿病新世界》2006年第6期

专家简介
　　赵进喜博士，北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师，教授，博士生导师，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长，中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主委，北京医学会糖尿病专业委员会委员，《糖尿病天地》副主编、《糖尿病新世界》顾问等。擅长糖尿病肾病治疗等。主持国家“十五”攻关重大疾病课题等项目，成果获中国高校科学技术二等奖1项，天津市科技进步三等奖1项，北京市科技进步二等奖1项、三等奖1项。为霍英东教育基金会高校青年教师奖三等奖获得者。曾发表论文、译文40余篇，著有《博士漫谈糖尿病》、《糖尿病防治与调养》、《内分泌代谢病中西医诊治》等书。     
　　
　　糖尿病合并高血压病在临床上十分常见。流行病学研究资料显示：糖尿病合并高血压对心血管的危害明显增多。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压病患者的心血管风险增加2倍，所以，二者并存的心血管损害的净效应是普通人群的4～8倍。因此，积极对糖尿病和高血压进行干预，对于预防糖尿病大血管病变和微血管并发症，预防心血管事件发生，减少致死致残率，提高患者生存质量，延长患者寿命，均具有十分重要的意义。     
　　在中医学文献中，糖尿病被称为“消渴病”，而高血压表现为“眩晕”、“头痛”等。糖尿病合并高血压的病因与体质因素、饮食不节、情志失宜、高年劳倦、外感邪毒、药石所伤等密切相关，发病与肝、肾、脾胃等脏腑功能失调有关。研究发现：素体肝旺，阴虚阳亢的糖尿病患者，容易合并高血压病。饮食失宜，过嗜醇酒厚味，胃肠结热，或内生湿热痰火，可以伤阴耗气；情志抑郁，五志化火，可以内生郁热，导致肝火伤阴，或引发肝阳上亢；高年肾阴不足，或劳倦耗气伤阴，水不涵木，可导致阴虚阳亢，高年久病，阴阳俱虚，更可导致虚阳浮越，血压升高。糖尿病合并高血压久病，络脉瘀阻，在气虚、阴虚甚至阴阳俱虚的基础上，痰湿、湿热、痰热阻滞气血，络脉瘀结，则可发生心脑血管病、肾病、糖尿病足、视网膜病变等多种并发症。     
　　糖尿病合并高血压的辨证治疗，首先应重视分辨患者的体质状况。观察发现：糖尿病与高血压并存的患者，多见于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺和阳虚虚阳亢奋体质之人，也可见于素体少阳气郁、郁热或痰郁体质之人，还可见于阳明胃热、少阴肾虚、太阴脾虚体质之人。不同体质之人，对不同致病因素的易感性不同，发病后临床表现各有特点，进一步发展发生并发症的危险性也不同。所以，了解患者的体质状况，往往是准确辨证的基础。其次，应重视明确病变的脏腑定位。糖尿病与高血压并存的患者，发病与肝、脾胃、心、肾等脏腑功能失调均有关系，但其中与肝的关系最为密切。临床上应注意明确是以肝经自病为主，还是兼及脾胃、兼及心肾。应时刻重视“谨守病机”，必须紧紧抓住糖尿病与高血压病的基本病机。再次，应重视明辨证候的标本虚实。糖尿病与高血压病并存的患者，证候有虚有实，但临床观察发现，更多是虚实夹杂者。其中，标实证以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰最为多见，肝气郁结、血脉瘀滞、脾胃湿热、胃肠结热等证，也时有所见。其重症患者，甚至可表现为肝阳暴张、风火相煽、风痰扰动等急证。本虚证以肾阴虚、脾气虚、肝脾肾气阴两虚最为多见，但也表现为肾阳虚、心肾阳虚，或阴阳俱虚者。高年久病，阴阳俱虚患者，虚阳浮越重症，甚至可表现为心肾元阳欲脱之危证。     
　　1.肝阳上亢证：临床表现为头晕目眩，头胀头痛，颜面潮红，烘热汗出，性急易怒，咽干口渴，心烦失眠，多梦，舌红，舌苔薄黄，脉弦大而长。治当平肝潜阳，中成药可用天麻钩藤颗粒（《杂病证治新义》），每次6克，每日2次。阴虚阳亢，临床表现为头晕眼花，头痛面赤，性急易怒，咽干口渴，五心烦热，腰膝酸软，失眠多梦，舌红，舌苔薄黄或苔少，脉弦细者，治当滋阴潜阳，中成药可用杞菊地黄丸（浓缩水丸），每次6克，每日2次，配合磁朱丸6克，每日2次。若兼气阴两虚，临床表现为头晕头痛，咽干口燥，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，苔薄或华剥，脉细数无力，或沉细者，治当益气养阴，平肝潜阳，中成药可配合玉泉丸，每次6克，每日2次；或用尊仁糖宁胶囊，每次5粒，每日3次。     
　　2.肝火上炎证：临床表现为头晕头痛，咽干口苦，面红目赤，心烦失眠，性急易怒，心胸烦闷，胸胁胀痛，小便黄赤，大便偏干，舌红，舌苔薄黄，脉弦数。治当清肝泄火，中成药可用新方龙胆泻肝丸（《医方集解》），每次6克，每日2次，或牛黄降压丸，每次6克，每日2次。肝经郁热初期，气郁证突出，临床表现为头晕，咽干，口苦，心烦抑郁，胸胁苦满，善太息，嗳气，舌苔薄白有沫，脉弦者，治当疏肝解郁，可配逍遥丸（《太平圣惠合剂局方》），每次6克，每日2次。肝胃郁热，或肝火盛兼胃肠结热，临床表现为头晕头痛，咽干，口苦，心烦抑郁，胸胁苦满，消谷善饥，大便干结，渴喜冷饮，口干口臭，畏热喜凉，小便黄赤，舌红苔黄厚起沫，脉弦滑数者，治当解郁泄热、凉肝清胃，可配合功劳去火片5片，每日2次。     
　　3.痰火上扰证：临床表现为头晕头痛，形体肥胖，心胸烦闷，失眠多梦，头晕，肢体困重，舌红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治当清热化痰，中成药可用小柴胡汤颗粒（《伤寒论》），每次6克，每日2次，配合牛黄清心丸，每次6克，每日2次。兼脾胃湿热，临床表现为头晕头痛，口苦，口腻，胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，腰腿酸困，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽，妇女带下量多，色黄有味，舌红苔黄腻，脉滑数者，治当清热祛湿、健脾调中，可配合加味逍遥丸，每次6克，每日2次；四妙丸，每次6克，每日2次。兼血脉瘀阻，临床表现为心胸烦闷不舒，胸闷胸痛，痛彻肩背，失眠多梦，头晕，肢体困重，舌暗红，舌苔黄腻，脉滑数者，治当清热化痰、宽胸理气、活血化瘀，可配合复方丹参片，每次5片，每日2次。     
　　4.风阳暴张证：临床表现为头晕目眩，头痛头胀，面红目赤，口干口臭，或恶心欲吐，胸脘痞闷，神昏痉厥，肢体抽动，舌红苔黄，脉弦大而长，或脉弦滑。治当平肝清热、熄风潜阳，中成药可送服安宫牛黄丸或安脑丸1丸，急救鼻饲。大便干者，配合新清宁片，每次5片，每日1～2次。高热神昏痉厥，肢体抽动者，治当熄风解痉、清心开窍，中成药可用紫雪散，鼻饲或灌服。     
　　5.风痰上扰证：临床表现为头晕目眩，视物旋转，如坐舟船，头痛头胀，头沉头重，或恶心欲吐，胸脘痞闷，舌苔腻，脉弦滑。治当平肝潜阳、熄风化痰，中成药可用眩晕宁冲剂，每次6克，每日2次，送服至宝丹1丸。若肝风挟痰火内扰，临床表现为头晕目眩，头痛头胀，面红目赤，或恶心欲吐，胸脘痞闷，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑者，治法当熄风清热化痰，中成药可配合牛黄清心丸，每次6克，每日2次。痰瘀血痹阻，临床表现为头晕目眩，头痛头沉，或恶心欲吐，胸脘痞闷，肢体瘫软，舌质紫暗苔腻，脉弦滑者，治当熄风化痰、活血通络，中成药可配合偏瘫复原丸，每次6克，每日2次。也可结合针灸按摩疗法。     
　　6.阴阳俱虚证：临床表现为头晕头痛，颜面虚浮，或颧红如妆，神疲倦怠，或躁扰不宁，心悸失眠，咽干口燥，腰膝酸冷，汗出肢冷，或手足心热而手足背寒，大便不调，时干时稀，小便清长，夜尿频多，或尿少浮肿，舌苔胖大，舌淡苔黄或舌红苔水滑，脉沉细无力，或脉浮大按之不实。治当滋阴助阳、镇摄浮阳，中成药可用肾气丸（《金匮要略》）6克，每日2次，配合磁朱丸（《千金要方》），每次6克，每日2次。久病及肾，阴损及阳，阴阳两虚，临床表现为性欲淡漠，男子阳痿、腰膝酸冷、夜尿频多者，治当补肾助阳，方药可配合五子衍宗丸，每次6克，每日2次，或右归丸（《景岳全书》），每次6克，每日2次。同时也可配合外治法包括中药外敷、足浴疗法等。吴茱萸、川芎粉外敷神阙，吴茱萸、川芎、牛膝外敷足部，蔓荆子、吴茱萸、菊花等制成药垫外贴足心涌泉穴，对高血压均有一定治疗作用。     
　　当然，对于糖尿病合并高血压患者，基础治疗同样重要。一般认为：行为和生活方式干预是糖尿病、高血压病治疗的基础和有效措施。当血压处于130～139/80～89毫米汞柱时，一般主张采取生活方式干预，至少3个月。一般3个月无效者才开始药物治疗。饮食治疗，应注意优化饮食结构，多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入，清淡为宜。应注意限盐，严格限制钠盐，每日食盐摄入应小于6克。节制饮酒，对于嗜酒者，指导节制饮酒，要求男性每日酒精摄入量应该少于20～30克，女性少于10～20克。戒烟，针对吸烟患者，开展健康宣教，必要时药物戒烟。而增加运动和减肥是治疗糖尿病合并高血压的前提，对于体重超过标准体重10％以上的患者指导减肥，一般要求至少减5千克。具体措施除强调饮食治疗外，应加强体育活动，如快步行走或游泳等，每周5次，每次30分钟。同时，应注意缓解心理压力，避免情绪波动，保持乐观的生活态度和良好的心态。保持充足睡眠，努力做到起居有节。

　 《糖尿病之友》2005年第4期

高血压是糖尿病的常见并发症之一。目前，2型糖尿病患者中，有40％～60％的人伴有高血压。许多人在一发现糖尿病甚至糖耐量受损时，就已经有了高血压，并伴有血脂紊乱、腹型肥胖和微量白蛋白尿，这就是所谓的胰岛素抵抗综合征，亦称代谢综合征。这些患者除了表现出糖尿病常见的口干多饮、多尿、体重减轻、疲劳等症状，还伴有头晕、头痛、心烦易怒、耳鸣、失眠的症状。     
　　
　　为什么要严格控制血压?
　　
　　有的糖尿病合并高血压的患者，因为没有高血压的症状就忽视降压治疗，他们虽然血糖控制得很好，但是仍很早就发生了糖尿病的心脏病变(心肌缺血病变，甚至心肌梗死)。殊不知，高血压是2型糖尿病患者发生大血管和微血管病变的独立危险因素，也就是说，只要血压控制不好，就容易发生糖尿病的大血管并发症(缺血性心脏病、脑中风等)及微血管并寒症(眼病、肾脏病变、周围神经病变)。     
　　英国的临床研究证实，严格的血压控制降低了以下病变的危险性：任何糖尿病相关病变下降了25％；糖尿病相关的死亡下降了32％；中风下降了44％；微血管病下降了37％；心力衰竭下降了56％；眼底病的恶化下降了34％；视力恶化下降了47％。控制高血压对于糖尿病患者具有十分重要的意义，可以减少并发症的花费，延缓并发症的发生，延长寿命。通常认为，合并糖尿病的高血压患者的血压控制要比无糖尿病的高血压患者更为严格，最好控制在120／80mmHg以下。老年患者可适当放宽至低于140／90mmHg。     
　　中医药治疗糖尿病高血压有一定的疗效，其优势在于不仅可以改善头晕等临床症状，还可以减少西药的用量。     
　　
　　哪些患者可用中药治疗?
　　
　　1．轻度高血压患者，一般单纯用中药可以控制血压：
　　2．中度、重度高血压患者，应用中药协同西药治疗，能更好地改善症状，降低血压；
　　3．用降压西药出现不良反应(如干咳、水肿、头晕、头痛等)而不能耐受时，可选用中药降压或减轻西药的不良反应。     
　　辨证论治是中医治疗疾病的精髓，只有准确辨证，才能对证下药，取得显著疗效。常见高血压类型有：
　　1．【临床表现】头晕头痛、急躁易怒、面红目赤、小便发黄．大便秘结、口渴咽干、少寐多梦、舌红、苔薄黄、脉弦数。此类病人平素性情急躁，一生气就头晕头痛，血压升高。     
　　【辨证】肝肾阴虚、肝阳上亢。     
　　【治法】平肝潜阳、育阴泄火。     
　　【常用药物】天麻、钩藤各10g(后下)，石决明20g，生地15g，麦冬、白芍、枸杞子、牛膝、杜仲：黄芩、沙参各10g。如见眩晕重、肢体麻木、筋惕肉咽，还可以加生龙牡、珍珠母平肝潜阳；失眠可加柏子仁、炒枣仁养心安神；便秘可加当归芦荟丸以泄肝通腑，或加大黄通腑活血。     
　　2．【临床表现】心慌、怔忡不宁、心烦不寐、头晕目眩、咽千口燥、手脚心热、舌边尖红、苔薄黄、脉细数。此类患者常有较严重的失眠症。     
　　【辨证】心肝阴虚、心火偏亢。     
　　【治法】滋阴清热、养心宁神。     
　　【常用药物】炒枣仁12g、知母10g、生甘草6g、茯神15d，柏子仁12g、白芍、五味子、川芎各10g。如头晕较重，可加生龙牡、珍珠母。     
　　3．【临床表现】头晕目眩、耳呜眼花、五心烦热、腰膝酸软、健忘失眠、遗精早泄、舌红少苔：脉细数。常见于舒张压较高的患者。     
　　【辨证】肝肾阴虚、相火偏亢。     
　　【治法】补益肝肾、滋阴清热。     
　　【常用药物】知母、黄柏各10g，生地、熟地各15g，山茱萸12g，泽泻10g，枸杞子12g，丹皮10g，茯苓15g，菊花10g，杜仲12g，寄生15g，牛膝10g。如少寐多梦，可加柏子仁、炒枣仁养心安神；如遗精、早泄，可加金樱子、芡实、分心木益肾固精。     
　　4．【临床表现】头晕目眩、头痛、心悸、耳鸣、耳聋、少寐多梦、五心烦热、腰酸膝软、后背畏寒、四肢欠温、夜尿频数、舌淡苔白、脉沉细。此类患者多见于糖尿病肾病的高血压。     
　　【辨证】阴阳两虚。     
　　【治法】育阴潜阳、补益肘肾。     
　　【常用药物】仙茅、仙灵脾各6g，黄柏、知母、枸杞、巴戟天、当归各10g。如手足心热。口干咽燥、舌红少苔，可加石斛、女贞子、旱莲萆、龟板滋补肾阴；如畏寒肢冷、小便清长，可加肉桂、补骨脂温补肾阳；如面肢浮肿、尿少，加泽泻、车前子、益母草利尿；便秘加大黄通腑泄浊活血，耳鸣加灵磁石、杜仲。     
　　5．【临床表现】眩晕头重如裹、头顶疼痛如针刺，胸闷恶心、肢体麻木、舌暗红、苔白腻，脉弦滑或脉涩。此类患者多形体肥胖且有明显的胰岛素抵抗。     
　　【辨证】痰瘀交阻。     
　　【治法】燥湿化痰、活血化瘀。     
　　【常用药物】天麻、半夏、白术各10g，陈皮69，当归、川芎、生地、红花、桃仁各10g，甘草6g。     
　　需要注意的是，按上述分型处方用药时，医生要根据病人的具体表现适当加减药物。糖尿病合并高血压的病人，病情千变万化、错综复杂，许多患者往往同时并发多种其他并发症，所以，这样的患者在接受诊治时，一定要详细地向医生描述病情，临床医生才能细致地辨证，为患者制订出个体化的合理治疗方案。即使是无症状或症状较少的高血压患者，也应该记得告诉医生自己所患高血压的病史及用药经过。医生会将糖尿病、高血压等情况综合考虑，再处方用药。     
　　
　　养生调理
　　
　　糖尿病合并高血压的患者除了应用中、西药物控制血糖、血压外，一定要注意养生调理。不但要戒烟、戒酒，采取低糖、低盐、低脂、多纤维素的食谱，还要注意保持心情舒畅、保持良好的心理状态，适当地运动，以增强机体的代谢能力，减轻胰岛素抵抗。只有采取这种综合措施：才能达到治病防病的目的。     
　　
　　(本文作者林兰系中国中医研究院广安门医院内分泌科主任医师、姜兆顺系该科室副主任医师、刘亚军系北京回民医院中医科副主任中医师)

□姜　涛
《糖尿病之友》2005年第5期

糖尿病和高血压都是需要长期坚持治疗的慢性疾病。病友应该在医生指导下，以改善生活方式为基础，选用既能有效平稳降压，又能长期耐受、坚持服用的药物治疗，以达到良好控制血压的目的。     
　　
　　目前常用降压药物为6大类：
　　
　　1．利尿剂：常用药物有双氢克尿噻、速尿。氨苯喋啶、安体舒通、吲达帕胺等，降压作用缓和，适用于轻重度高血压，小剂量不良反应小，但长期大剂量使用可引起电解质紊乱，血糖、尿酸和血脂升高。     
　　2．日受体阻滞剂：常用药物有心得安、氨酰心安、倍他心安等，降压作用缓和，适用于轻重度高血压，特别适宜心率较快或合并心绞痛、心肌梗死的高血压。此类药物有掩盖低血糖反应的作用，需注意。     
　　3．钙通道拮抗剂：通过抑制血管平滑肌，引起血管舒张，使血压下降，降压作用迅速稳定，适用于中重度高血压和老年收缩期高血压。短效制剂硝苯地平(心痛定)不宜长期使用，最好使用缓释剂、控释剂或长效制剂，如氨氯地平。非洛地平等。     
　　4．血管紧张素转换酶抑制剂：通过抑制血管紧张素转换酶，有利于血管扩张，使血压下降。适用于各种程度的高血压，特别适宜伴糖尿病肾病、蛋白尿，心力衰竭，左心室肥大和心肌梗死后的高血压。常用药物有卡托普利，依那普利、雷米普利、福辛普利等，最常见的不良反应为干咳，停药后即可消失。     
　　5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压作用平稳，可与各种降压药物合用。适应证和禁忌症同血管紧张素转换酶抑制剂，但很少引起咳嗽反应，不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂者可选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。常用药物有洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。     
　　6.α—1受体阻滞剂：降压作用明确，但易发生体位性低血压，老年人慎用，长期应用可出现耐药性。     
　　糖尿病患者治疗高血压的用药注意事项：
　　用药初始宜从小剂量开始，效果不满意可增加剂量或搭配其他类药物，常可用2种或3种药物联合治疗，这样既可增强降压作用，又可减少不良反应。     
　　血压控制要求24小时稳定，因此尽可能选用每日一次的长效制剂，既可减少血压波动，又便于长期坚持治疗。     
　　有些药物对血糖有影响，如利尿药物双氢克尿噻可以使病人血糖升高；又如β受体阻滞剂会掩盖低血糖的早期症状，应谨慎使用。     
　　血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，是目前公认的糖尿病合并高血压患者的首选药物，此类药物可减少尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生、发展，还可以降低心力衰竭和心肌梗死的发生。     
　　糖尿病患者易发生体位性低血压，所以服用降压药后应注意卧位，坐位和站立位血压的变化，缓慢变换体位，防止发生晕厥。     
　　高血压一旦确诊，常常需要终生治疗。经过降压药物治疗，血压控制后，可以减少或调整降压药物剂量，但必须坚持服药，不能自行停药。     
　　
　　(作者系北京铁路总医院糖尿病中心主任)

□陈黎红　傅祖植
《糖尿病新世界》2006年第1期

目前降压药有六大类, 每一大类中又有众多制剂, 应在医生指导下, 制定适合个体的治疗方案。在药物选择上, 除考虑降压药的疗效外,还应考虑有无靶器官保护作用; 能否降低大血管并发症事件及微血管并发症; 药物对糖代谢控制或低血糖症状有无影响等。   
　　
　　严格控制血压比强化控制血糖更有价值
　　
　　在治疗糖尿病的过程中, 人们越来越多地认识到在检测高血糖的同时, 应该注意血压情况。及早发现和控制高血压, 有利于预防和延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展, 显著降低发生心脑血管意外的风险和糖尿病合并高血压患者的总体病死率, 保护肾脏等重要器官, 使患者享受正常的生活。英国前瞻性糖尿病研究结果表明, 对于糖尿病合并高血压的患者, 严格控制血压可以使任何由糖尿病引起死亡的发生率下降 24% 、心肌梗死下降 44% , 并发现若与血压控制在 154/87 毫米汞柱 (1 毫米汞柱 = 0.133 千帕)比较, 严格控制血压至 144/82 毫米汞柱 ( 收缩压下降了 10 毫米汞柱, 舒张压下降了 5 毫米汞柱) 能显著降低糖尿病相关病死率、中风发病率等。因此,强化控制血糖治疗和严格控制血压是事半功倍的事情, 而且严格控控制率与治疗率仍很低, 高血压发病后, 大多数患者并无不适亦无自觉症状, 容易忽视。我们强调糖尿病患者在首次就诊及以后每次随访时, 均应测量血压。对已知存在高血压和(或)肾病的患者, 更应经常监测血压情况。不要因没有症状而长期不测量血压, 或因过去测量血压不高而不再定期测量。测量血压后, 应记录下来, 就诊时给医生参考。   
　　测量血压应注意以下几点: (1)由于血压波动, 应坚持在不同日反复测量; (2)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计进行测量, 并确定该仪器处在良好工作状态; (3)注意血压测量方法的规范性: 袖带的大小适合患者的上臂臂围, 至少覆盖上臂臂围的 2/3; 被测量者至少安静休息 5分钟; 被测量者最好坐在有靠背的座椅上, 裸露出右上臂, 上臂与心脏同一水平, 必要时加测站立位血压; 将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上 2.5 厘米。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处; 在放气过程中仔细听取柯氏音, 观察柯氏音第Ⅰ时相(第 1 音)和第Ⅴ时相 (消失音) 水银柱凸面的垂直高度; 应间隔 1～2 分钟重复测量, 取2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压 2 次读数相差 5 毫米汞柱以上, 应再次测量, 以 3 次读数的平均值作为测量结果。   
　　
　　评估高血压的危险性
　　
　　目前认为不但要多次测血压判定血压值, 而且在治疗前应对患者进行四个方面评估: (1) 血压水平; (2)危险因素(包括不可变因素如年龄、性别、家族史, 以及可变因素如吸烟、糖尿病、血脂异常); (3)是否存在靶器官损害( 如脑血管、心血管、心肌、肾、眼底、外周血管) ; (4)相关疾病如脑卒中、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、眼底出血、蛋白尿、肾衰竭等。这一全面评估的目的是为综合治疗每一位高血压患者提供依据, 并判断预后。若高血压合并存在这些情况, 则危险性相应增加。国内外有关高血压治疗指南均根据患者血压水平、危险因素及合并的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行量化并分组。国内外有关高血压指南均强调重视高血压与糖尿病共存这一特殊人群, 认为高血压患者若有糖尿病, 无论是否有其他因素,即列入高危组。   
　　
　　降压治疗的原则
　　
　　( 1) 采用较小的有效剂量获得可能的疗效且不良反应最小; 如果有效但尚未满意, 可逐步增加剂量以达到最佳疗效。( 2) 为了保护靶器官, 最好能在全天的 24 小时中均使血压稳定在目标范围内, 以防止从夜间较低血压转为清晨血压突然升高而引起心、脑血管病事件。理想的降压药是每天一次给药, 作用维持 24 小时, 降压谷峰比值(T/p 比)>50% , 并可提高患者服药的依从性。( 3) 为了提高降压疗效又不增加不良反应, 目前较常用的作法是, 若小剂量单药降压效果不理想, 可采用两种或多种降压药联合治疗。临床实践表明, 应用一种降压药, 即使对 轻 度 高 血 压 其 有 效 率 亦 仅 为50%～60% , 要达到满意的降压效果常常需要联合用药。目标血压要求越严格, 联合用药的需求越大。联合用药的好处表现在提高降压效果, 减少不良反应, 增强靶器官保护作用和提高患者的依从性。临床上有多种联合用药方案, 例如血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 或血管紧张素 II 受体拮抗剂( ARB) 与利尿剂; 钙离子拮抗剂( CCB) 与 β 受体阻滞剂( BB) ; 血管紧张素转换酶抑制剂与钙离子拮抗剂; 利尿剂与 β受体阻滞剂; α 受体阻滞剂与 β受体阻滞剂等。对于糖尿病合并高血压的患者, 若单一用药效果欠佳大多主张选用血管紧张素转换酶抑制剂 (或血管紧张素 II受体拮抗剂与钙离子拮抗剂联合。   
　　诊断高血压后因无明显症状, 患者常不愿服药治疗或不坚持长期治疗, 殊不知高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险性, 而绝不是为了单纯控制症状。服降压药后不再复查血压,实际上血压并未获得有效控制。以“ 血压降下来”为满足,不注意多种心血管危险因素( 吸烟、血脂异常) 的控制; 糖尿病患者常合并脂代谢紊乱和高凝状态以及血小板聚集功能增强等, 应同时注意配合调脂治疗和使用阿司匹林。此外, 糖尿病患者夜间血压下降幅度低于非糖尿病者, 或容易发生体位性低血压等问题, 在综合治疗中均应注意处理。盲目相信伪科学宣传, 使用降压枕、降压帽或未经验证的药物治疗, 将贻误高血压的有效控制。   
　　陈黎红, 主治医师, 医学博士, 1993 年毕业于原中山医科大学, 专长为糖尿病诊治, 尤其是糖尿病慢性并发症的诊治。   
　　
　　专家提示
　　正规科学治疗高血压诊断高血压后因无明显症状, 患者常不愿服药治疗或不坚持长期治疗, 殊不知高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险性, 而绝不是为了单纯控制症状。服降压药后不再复查血压,实际上血压并未获得有效控制。以“ 血压降下来”为满足,不注意多种心血管危险因素( 吸烟、血脂异常) 的控制; 糖尿病患者常合并脂代谢紊乱和高凝状态以及血小板聚集功能增强等, 应同时注意配合调脂治疗和使用阿司匹林。此外, 糖尿病患者夜间血压下降幅度低于非糖尿病者, 或容易发生体位性低血压等问题, 在综合治疗中均应注意处理。盲目相信伪科学宣传, 使用降压枕、降压帽或未经验证的药物治疗, 将贻误高血压的有效控制。

□杨英武　陈　艳
《糖尿病新世界》2006年第1期

专家简介
　　陈艳主任医师, 中国中医科学院西苑医院内分泌专家。从事临床一线工作 30 余年, 对糖尿病及其并发症的治疗有丰富的临床经验。主编专业著作 10 部, 合编多部, 在国家级杂志发表论文 20 余篇, 主持科研项目 2 项, 其中 1 项“获 药准字号”《。 糖尿病新世界》杂志顾问。出诊时间: 每周一、三全天专家门诊。     
　　高血压是糖尿病常见的并发症之一, 其发病率远较非糖尿病患者为高。糖尿病合并高血压不仅发病率高, 而且发病早, 无论男、女患者, 发病率会随着年龄增长、病程延长而增高。     
　　中医对糖尿病合并高血压有独特的辨证施治方法。本证属于中医“ 头痛”“、 眩晕”“、 肝风”等范畴。依据其主要症状, 临床可分为以下 4 型。     
　　
　　肝阳上亢
　　
　　【 主证】 头晕头痛, 面部潮红,急躁易怒, 口干口苦, 大便干燥, 少寐多梦, 舌质红, 苔黄, 脉弦。     
　　【 治法】 平肝潜阳, 清热降火。     
　　【 方药】 龙胆泻肝汤加减。龙胆草 12 克, 黄芩 10 克, 栀子 12克, 菊花 10 克, 石决明 15 克, 生地黄 15 克, 牡丹皮 10 克, 珍珠母 12克, 大黄 4 克( 后下) , 生牡蛎 30 克(先煎), 生龙骨 30 克( 先煎) , 泽泻10 克。加减: 肢体麻木者, 加广地龙10 克; 头项强痛者, 加葛根 12 克;必要时加羚羊角粉 1.5 克冲服, 以增强清热熄风之力。     
　　【 用法】 水煎, 每日 l 剂, 分 2次服用。     
　　
　　阴虚阳亢
　　
　　【 主证】 头晕头痛, 头重脚轻之感, 失眠健忘, 耳鸣眼花, 腰酸膝软, 五心烦热, 心悸多梦, 舌质红, 苔薄黄, 脉细数。     
　　【 治法】 滋阴平肝, 清心安神。     
　　【 方药】 天麻钩藤饮合杞菊地黄汤加减。天麻 10克, 钩藤 15 克, 生石决明 20克, 黄芩 10 克, 菊花 10 克,生地黄 2 克, 枸杞子 10 克,牡丹皮 10 克, 泽泻 10 克,葛根 12 克, 麦冬 12 克, 茯神 15 克。加减: 腰痛甚者,加杜仲 10 克; 口干者, 加石斛 10 克, 天花粉 12 克。     
　　【 用法】 水煎, 每日 1剂, 分 2 次服用。     
　　
　　肝肾阴虚
　　
　　【 主证】 头晕眼花, 目涩而干,耳鸣, 乏力, 腰酸膝软, 夜尿频数,五心烦热, 遗精早泄, 舌红, 少苔,脉细数。     
　　【 治法】 滋阴清热, 益肝补肾。     
　　【 方药】 知柏地黄汤加味。知母 12 克, 黄柏 10 克, 生地黄 15克, 山萸肉 10 克, 山药 10 克, 泽泻10 克, 茯苓 15 克, 牡丹皮 10 克,枸杞子 12 克, 覆盆子 10 克, 草决明 12 克, 女贞子 10 克, 远志 10克。加减: 急躁易怒者, 加山栀 12克, 龙胆草 10 克; 失眠多梦者, 加柏子仁 10 克。     
　　【 用法】 水煎, 每日 1 剂, 分 2次服用。     
　　
　　阴阳两虚
　　
　　【 主证】 头晕头痛, 心悸耳鸣,失眠多梦, 腰酸膝软, 肢冷麻木, 腹胀腹泻, 阳痿早泄, 舌质淡, 苔少,脉弦细或结代。     
　　【 治法】 滋阴潜阳。     
　　【 方药】 酸枣仁汤加味。炒酸枣仁 15 克, 知母 12 克, 炙甘草 6克, 柏子仁 5 克, 白芍 10 克, 川芎10 克, 五味子 10 克, 枸杞子 10克, 白术 10 克, 茯苓 12 克, 淫羊藿10 克, 巴戟天 10 克。加减: 口燥咽干者, 加玉竹 12 克, 石斛 10 克; 腹胀甚者, 加青、陈皮各 12 克, 枳壳10 克。     
　　【 用法】 水煎, 每日 1 剂, 分 2次服用。

《糖尿病新世界》2006年第1期

误区 1: 以自我感觉来估计血压的高低。高血压患者症状的轻重与血压高低程度不一定成正比, 每个人对血压升高的耐受性不同。有些患者血压很高, 却没有症状; 相反, 有些患者血压仅轻度升高, 症状却很明显。因此, 凭自我感觉来估计血压的高低, 往往是错误的,也容易延误治疗。     
　　正确做法: 定期测量血压, 每周至少测量两次。     
　　误区 2: 血压高就是高血压病。血压高与高血压病不等同。正常人在剧烈运动、情绪激动、大量吸烟或应用某些药物之后, 血压( 尤其是收缩压) 都可能增高。因此, 偶尔发现一次血压升高并不一定就是高血压病。另外, 血压在一天中并不是恒定的, 无论是健康人还是高血压患者, 血压都有波动性。     
　　正确做法: 在几天或更长的一些时间内连续测量血压, 如果连续3 次非同日同时测得的血压水平都超过正常范围, 就可以确认为高血压。但还要排除继发性高血压后, 才能确诊为原发性高血压病。     
　　误区 3: 单纯依赖降压药,不做综合性的治疗。引起高血压的病因很多, 因此, 应接受系统检查,查清楚病因, 治疗也需要采取综合性的措施, 否则就不可能取得理想的治疗效果。     
　　正确做法: 除选择适当的药物外, 还要注意劳逸结合, 饮食宜少盐, 适当进行体育锻炼, 避免情绪激动, 保证睡眠充足, 肥胖者应减轻体重等。     
　　误区 4: 血压一降, 立即停药。有些患者在应用降压药治疗一段时间后, 血压降至正常, 即自行停药, 结果过一段时间后血压又升高, 继续使用药物降压, 这样不仅达不到治疗效果, 而且由于血压较大幅度的波动, 易引发心、脑、肾等严重的并发症。     
　　正确做法: 当服用降压药将血压降至正常时, 可采用维持量继续服药, 或者在医生的指导下将药物进行调整, 而不应断然停药。     
　　误区 5: 一味追求血压达到正常水平。60 岁以上的老年人, 均有不同程度的动脉硬化, 血压有些偏高, 以此来调节对心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及患者的具体情况, 而一味要求血压降到“ 正常”水平, 势必影响上述脏器的功能, 反而得不偿失。     
　　正确做法: 根据患者的年龄、脏器的功能情况, 将血压降到适当的水平, 特别是老年人, 不可过度降低血压。

谢谢楼主!!!

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