大天使梁珂的新生

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作者：刘　芳　吴松华
《糖尿病新世界》2005年第5期



糖尿病足，俗称“老烂脚”，是糖尿病的严重并发症之一。针对糖尿病神经病变、下肢大血管病变和感染，现代糖尿病学界提出了糖尿病足的“五环疗法”。   
　　
　　第一环：控糖
　　糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。即使是2型糖尿病，最好也改用胰岛素治疗。如血糖控制不佳，可改用胰岛素强化治疗。常用一日4次皮下注射胰岛素的方案（早、中、晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效），必要时静脉滴注胰岛素或用胰岛素泵持续输注，同时密切监测血糖，将血糖控制在空腹7毫摩尔/升以下，餐后8毫摩尔/升左右。   
　　
　　第二环：活血
　　1.静脉应用扩血管药物：山莨菪碱（654-2）20～40毫克溶于生理盐水250毫升中静脉滴注，每天一次连续10天或2周为一疗程，或口服654-2片20～30毫克，一日3次，可解除微血管痉挛、激活微血管自律运动、减少渗出、降低血粘度等，但有口干、皮肤潮红、心慌、腹胀、视物模糊等副作用。前列腺素E（PGE1）：凯时针20微克加入盐水100毫升慢速静脉滴注或加入生理盐水20毫升静脉推注，10～14天为一疗程，其他同类药还有PGI2、保达新等。口服活血西药还有培达（西洛他唑）：50～100毫克/天；己酮可可碱（潘通）：400～800毫克/天；肠溶阿司匹林100～300毫克，每天1次；潘生丁50～100毫克，一日3次等。   
　　2.改善微循环的中药：生理盐水250～500毫升里加入川芎嗪80～400毫克，每天一次，每分钟40滴以下慢速静脉滴注，连续2～3周为一个疗程，后改服川芎素片；丹参针20～30毫升或复方丹参针8～16毫升加入生理盐水250毫升中静脉滴注，每天一次，2周一个疗程；也可用红花针20～40毫升加入生理盐水250毫升静脉滴注；蝮蛇抗栓酶0.25～0.5单位加入250毫升生理盐水静脉滴注2周，可降低血粘度，减低血浆纤维蛋白原，抑制血小板粘附聚集而起到活血化瘀作用；脉络宁针10～20毫升加入生理盐水静脉滴注2周；其他还有康络素、血塞通等。   
　　3.自体血紫外线照射。   
　　4.高压氧：在0.15Mpa压力下面罩吸入纯氧每天1～2小时，连续10～20天一疗程，可促进感染控制，加快伤口愈合速度。   
　　
　　第三环：消炎
　　轻度感染：常用的有效抗生素包括：口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头孢氨苄等；静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等；常需用药2～4周。   
　　严重感染：严重感染可能导致截肢，危及患者生命。感染灶早期手术治疗，切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养，最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前，要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在，选用广谱抗生素，同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全身状况，应用时间要长达4周以上。   
　　危及生命的感染：可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南（泰能）；哌拉西林/三唑巴坦和万古霉素；万古霉素、头孢他啶和甲硝唑；亚胺培南和西司他丁；氟喹诺酮类、万古霉素和甲硝唑等。   
　　
　　第四环：换药
　　换药的原则可概括为：
　　一消：抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒，喷洒抗生素等。   
　　二减：减轻压力，尽量祛除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧，影响血供。   
　　三清除：外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶。   
　　四延期切除和缝合：治疗一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒654-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮肤或移植皮瓣等。   
　　
　　第五环：对症和支持
　　1.退热，有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温；必要时应用退热药（激素或消炎痛栓等）。   
　　2.纠正酮症、水、电解质紊乱，及时补钾、补液，保持水和电解质平衡。   
　　3.改善心功能，可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。   
　　4.防治其他器官感染，尤其是肺部和尿路感染。   
　　5.补充营养：如营养神经的甲钴胺（弥可保）、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服，有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。   
　　以上“五环”以活血和抗炎为重点，但又环环相扣，缺一不可。

《糖尿病新世界》2006年第5期


糖尿病足不仅严重影响了患者的生活质量，导致足截肢致残，还给患者家庭和社会带来沉重的负担。周围血管搭桥术是动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等血管病的主要治疗方法。然而，此类患者往往伴有心、脑、肾等多脏器功能不全，使得在全麻或硬膜外麻醉下实施手术的风险进一步加大。局部麻醉的优点在于生理干扰小、术后恢复快、操作简单、镇痛效果完全。局部麻醉是在患者清醒的状态下完成手术，大大降低了一些高龄高危患者如冠心病、心肌梗死、肺气肿、脑梗死患者的手术风险。目前北大医院血管外科已经完成局麻下搭桥手术40余例，患者均痊愈出院。

□丁　毅
《糖尿病之友》2005年第1期


糖尿病足是糖尿病最常见而又严重的并发症之一。其主要表现为足部溃疡和坏疽,有时会伴有严重的感染。据国外统计,约15%的糖尿病患者一生当中会发生糖尿病足。因糖尿病足而截肢不但大大影响了患者自身的生活质量和寿命,还会给家庭和社会造成沉重的负担。近年来,随着糖尿病发病率的逐年提高,我国已成为糖尿病大国,糖尿病足的发病率也越来越高。     
　　糖尿病足的发病主要与糖尿病的神经病变、血管病变以及感染这三大因素有关,三者可相互协同作用加重病情。中医对糖尿病足的认识基本上集中在“以虚为本,又感外邪”上,且诸家各有发挥。在糖尿病足的防治上,中医也有一定的特色。     
　　
　　糖尿病足的预防
　　
　　中医最讲究不治已病治未病,防患于未然。在预防上注重整体与局部相结合的原则。     
　　从整体来说,中医更注重饮食调整与适当的锻炼。中医有较多的食疗配方,如葛根粉粥、山药粥、生山药知母汁等等,对糖尿病的辅助治疗有很大的好处,并有一定的养阴、益气、强体的作用;成药有复方丹参滴丸、通塞脉片以及舒脉胶囊和玉肾胶囊等,均有益气、通脉、活血的疗效,对糖尿病足的预防有一定的作用。而从局部来说,对于足部的保护更加体现了中医的特色,特别是中药泡洗足部,不仅有活血通脉的作用,对糖尿病足还有很好的治疗作用。     
　　当然,最主要的还是有意识地对足部进行保护。如:减肥以降低足部的压力,不要穿过紧的鞋袜,不要用热水烫脚,不要光脚行走,尽量避免修脚以减少足部受伤的机会,避免足部皮肤破损等等。     
　　适当地活动足踝与脚趾对预防糖尿病足有一定作用。中医认为:经气始发于肢末,犹如小溪之源、井中之水,源源而出,继而汇成细流、大河、大海。经穴当中的井、荥、输、经、合五腧穴均在肢末,而肢末的适当锻炼对于经气的发生和气血的输布是有很多好处的。     
　　
　　糖尿病足的治疗
　　
　　中医在治疗上讲究辨证论治,在辨证论治上又讲究全身辨证与局部辨证相结合,对糖尿病足则分为三期五型进行论治。全身治疗有口服中药和中药的输液制剂输液治疗,对于控制全身的感染,改善血凝系统功能有较好的疗效,并对创面的排脓生肌有一定的治疗作用。     
　　中医治疗糖尿病足最具特色的要数中医外治法。与细腻的内治法相比,糖尿病足的局部处理常被忽视。虽然糖尿病足为全身疾病的局部表现,但局部病变一旦形成,便会直接影响到全身情况。局部疮面处理不当经常会造成恶果。     
　　近年来,有关糖尿病足的清疮问题的观点不是很明确,给糖尿病足的局部治疗带来不少问题。中医外治在治疗当中应多注意清疮的时机、清疮的程度,在最大限度地保留足的功能的同时,又最有效地清除坏死组织。     
　　在重视糖尿病足的全身治疗的同时,中医外治将足部的处理提高到与全身治疗同等的高度,利用外用药,并针对疮面表现,进行局部辩证、组方,外用中药泡洗患足,可达到较好的去腐效果,降低坏死组织在局部引起的毒素吸收,改善全身情况。这样,会在降低截肢率上取得良好的效果,使糖尿病足截肢率始终保持较低的水平。

《糖尿病新世界》2005年第5期


即将到来的11月14日，是一年一度的世界糖尿病日。从1991年世界卫生组织和国际糖尿病联盟将这一天定为糖尿病日起，每年的这一天，糖尿病就成为全世界共同关注的主题。     
　　众所周知，糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并发症，糖尿病带来的危害，几乎都来自它的并发症。因此自2001年始，连续5年，国际糖尿病联盟将每年的关注重点都放在了糖尿病并发症的预防和控制上。2001年为糖尿病与心血管疾病，2002年为糖尿病与眼病，2003年为糖尿病与肾脏疾病，2004年为糖尿病与肥胖，今年的主题是糖尿病与足部护理。     
　　糖尿病足是一种较严重的并发症，致残致死率高，对患者的身心健康危害极大。国际糖尿病联盟的资料表明，截肢的患者中有70％是因糖尿病引起的，在全世界范围内每30秒钟就有一人因糖尿病而失去足部。因此带来的医疗耗费也巨大，在美国此项费用几乎相当于糖尿病其余并发症医疗花费的总和。
　　不幸中的万幸是，科学的发展带来了希望。血管重建与搭桥、干细胞移植、高压氧治疗、各种新药不断上市，以及祖国医学特有的疗法，让无数糖尿病患者有了治愈足病、避免截肢的保障。     
　　更令人遗憾也欣慰的是，国际糖尿病联盟调查发现，糖尿病截肢者中有85％应该是可以避免的。专家们指出，只要严格控制血糖、血压、血脂、体重等一系列指标，建立良好的生活习惯，细心做好足部检查与护理，糖尿病足是完全可以预防的！
　　因而，本期特别邀请了国内几位知名专家，分别从不同角度，为我们解读糖尿病足。让我们在专家的指引下，一同开始护足之行吧！
　　
　　世界糖尿病日的由来
　　很多人都知道，每年的11月14日是世界糖尿病日，那么，世界糖尿病日为什么定在这一天呢？这是因为11月14日是历史上一个著名的加拿大糖尿病专家班亭的生日，是他于1921年第一个把胰岛素用于糖尿病患儿，挽救了这个患儿的生命。为了缅怀班亭的功绩，1991年世界卫生组织（ＷＨＯ）和国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）决定把他的生日定为世界糖尿病日，号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育和防治工作，以推动国际糖尿病防治事业的开展。     
　　
　　历年糖尿病日主题一览
　　1992年——糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题
　　1993年——糖尿病儿童与成长
　　1994年——糖尿病与老年
　　1995年——糖尿病和教育，降低无知的代价
　　1996年——胰岛素与生命
　　1997年——全球的觉醒：改善生命的关键
　　1998年——糖尿病人的权利
　　1999年——糖尿病的代价
　　2000年——新千年糖尿病和生活方式
　　2001年——糖尿病心血管疾病与社会负担
　　2002年——糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素
　　2003年——糖尿病损害肾脏
　　2004年——糖尿病与肥胖
　　2005年——糖尿病与足部护理
　　
　　【国际糖尿病联盟传真】
　　触目惊心的数字
　　★ 糖尿病患者截肢的危险率是普通人的25倍。     
　　★ 全世界范围内，70％的截肢者是糖尿病患者。     
　　★ 全世界范围内，平均每30秒钟就有一人因糖尿病失去足部。     
　　★ 糖尿病截肢者中有85％应该是可以避免的。     
　　★ 85％的糖尿病足部截肢者是由于足部溃疡引起。     
　　★ 在发达国家，每6名糖尿病患者中就有1人发生足部溃疡。     
　　★ 在发展中国家，由于糖尿病引起的足部问题更常见。     
　　★ 全世界每年有400万人发生足部溃疡。     
　　★ 在发达国家足部医疗费用占医疗支出的15％。在发展中国家，估计占到40％。     
　　
　　【国内新闻回放】
　　千里之堤，溃于蚁穴
　　★吴婆婆患糖尿病多年，一个月前洗脚时不小心将右脚烫起了水疱。老人
　　 自己把水疱内的积液挤了出来。没想到，3天后，整只右脚都肿胀起来，
　　 于是又涂了一些抗菌药。过了几天，脚伤处散发出一股恶臭，部分肌肉
　　 组织完全腐败坏死，经诊断为典型的“糖尿病足”。为避免感染蔓延，医
　　 生不得不为她进行了右脚截肢术。     
　　★2004年4月13日，家住海南的糖尿病患者王老汉，由于修剪脚趾甲引
　　 发足部感染而不得不接受截肢手术。     
　　★几个月前，冯女士发现自己半个脚趾发黑，脚背也有一块发黑。第二天，
　　 她的两个脚趾及脚背全黑了，小腿红肿，最后整只脚背皮肉全部溃烂。     
　　 检查发现她已由糖尿病足坏死引发了败血症。     
　　
　　糖尿病足病专家集萃
　　
　　许樟荣，男，主任医师。解放军306医院副院长、糖尿病中心主任。中华医学会北京分会内分泌学会委员、解放军内分泌学会副主任委员、北京糖尿病防治协会副理事长。欧洲糖尿病学会会员、糖尿病足学组发起会员、国际糖尿病足协作组成员。《糖尿病新世界》杂志顾问。     
　　谷涌泉，男，现任首都医科大学血管外科研究所副所长、首都医科大学宣武医院血管外科副主任。宣武医院组织工程中心副主任，宣武医院外科实验室副主任。同时兼任国际腔内血管学会会员， 国际血管联盟组织委员会委员及中国代表， 中华医学会外科分会血管外科学组秘书，中华医学会糖尿病学会足病学组委员，北京市血管外科学组常委兼秘书，北京生物医学工程学会生物材料人工器官分会副主任委员。《糖尿病新世界》杂志顾问。     
　　袁群，男，医学博士、主任医师。空军总医院内分泌科主任。现任中华糖尿病足病学组副组长，北京市糖尿病协会理事。擅长内分泌代谢疾病的临床常见病和疑难杂症，特别是糖尿病及糖尿病血管神经合并症、糖尿病足等疾病。《糖尿病新世界》杂志顾问。     
　　魏军平，男，副主任医师、硕导。中国中医研究院广安门医院门诊部主任，中国中西医结合学会糖尿病专业委员会常务委员兼秘书长，中华医学会糖尿病学会足病学组委员。《糖尿病新世界》杂志顾问。     
　　王战建，女，主任医师、教授、河北医科大学第三医院内分泌科主任，中华医学会糖尿病学分会委员、糖尿病足学组委员、河北省内分泌学会副主任委员、河北省中西医结合学会内分泌分会主任委员。《糖尿病新世界》杂志顾问。     
　　刘建英，女，主任医师、教授。江西医学院第一附属医院内分泌科主任。全国糠尿病足学组成员和江西省内分泌学会委员。《糖尿病新世界》顾问。     
　　毛季萍，女，主任医师、教授、硕士生导师。中南大学湘雅二医院内分泌科原科主任，现任中华糖尿病学会足病学组委员。《糖尿病新世界》杂志顾问。

□宁英远　陈爱荣
《糖尿病新世界》2005年第5期


糖尿病足是糖尿病神经病变、缺血性血管病变和感染三个因素共同作用所致。病变可以是单一的，也可能是混合的，由于感觉、运动和自主神经病变同时存在，改变了患者对自己足的位置、触觉、痛觉和温度的敏感性。足部皮肤容易受外伤或温度失调的损伤或感染。腿肌因神经病变发生萎缩变性，自主神经的损伤使足的皮肤干燥、无汗、易龟裂。糖尿病患者周围血管病变的发生率是正常人的20倍。常造成双侧动脉闭塞性缺血，容易发生在膝盖以下的远心端，这种缺血不易形成侧支循环；硬化动脉易发生钙化，从而更无弹性；缺血部位容易感染，感染与糖代谢失控形成恶性循环，引发溃疡，不易愈合。
糖尿病足部基础病变为溃疡和坏疽，常见于病程较长且血糖未理想控制的糖尿病患者。其临床表现可不同，局部可出现红、肿、热，血糖控制较困难，当感染严重时可出现发热等全身症状。主要有以下表现：（1）皮肤瘙痒、干燥、无汗、毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着，肢端凉，或水肿或干燥；（2）肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感觉迟钝或丧失，可出现脚踩棉絮感；（3）周围动脉闭塞最早和最常见的表现有肌肉酸麻、疼痛，间歇性跛行（步行100～200米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但稍许休息后，疼痛即自行消失）。继续发展可有休息时疼痛，大多局限在足趾或足远端，夜间平躺抬高下肢时加重，体位改变或下肢下垂后有所减轻。在晚期，发展到缺血性溃疡和坏疽，超过1/3的患者则需截肢；（4）肢端肌肉营养不良、萎缩、张力差，易出现韧带损伤、骨质破坏，甚至病理性骨折；可出现骨头下陷，跖趾关节弯曲，形成弓形足、鸡爪趾、夏科(Charcot)关节等；（5）肢端皮肤干裂，或形成水疱、血疱、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死。

□宁英远　陈爱荣
《糖尿病新世界》2005年第5期



足部检查
　　
　　神经性病变的检查：脱鞋，认真检查足部，包括承受压力的突起部位（足跟、跖骨头）、足趾之间、足及腿部的动脉搏动。利用直径不同的细尼龙丝来检查触觉，缺乏触觉的患者发生足溃疡的可能性很大。检查鞋内有无异物，从中可以看出您有无足部的压力异常或其他问题。有明显异常者应进行X线片检查。     
　　缺血性病变的检查：当您出现足部苍白或发紫，休息时疼痛，有时伴有针刺觉异常，皮肤常发凉，有营养不良的改变如毳毛缺失和趾甲萎缩，足背动脉甚至腿部动脉搏动减弱或消失等。此时应进一步作多普勒超声检查下肢与足的动脉，测定踝肱指数。如果怀疑有严重的缺血或非创伤性检查发现异常，应行血管造影。     
　　糖尿病足溃疡合并感染的检查：局部感染可以有红肿、疼痛和触痛，但这些可以不明显甚至不存在，尤其是有神经性病变的足。较明显的感染表现为脓性渗出、捻发音或深部窦道。可用探针检查并取标本作细菌培养，也可以拍X线片。     
　　
　　自我管理
　　
　　糖尿病足的高危人群
　　糖尿病足的高危人群（如吸烟、合并高血压、有神经或血管病变、有胼胝、水肿和足畸形）的特征为：有溃疡、穿透性足底溃疡和截肢病史者；间隙性跛行者；足部畸形，包括受压点胶质层增厚、爪样趾，平足；温度辨别、疼痛和(或)震动感消失(至少两者)；有周围血管病变的证据。     
　　
　　高危人群的自我管理原则
　　①每日进行足部检查(可请家属协助)，一旦发现任何破损或怀疑有皮肤颜色的改变应及时就诊。②禁止赤足行走(特别是在沙滩上)。③不要自行处理鸡眼和水疱。④每日换袜，细心选择合适的鞋，至少每周更换2次鞋，避免穿高跟鞋和长时间穿新鞋。⑤足应避免暴露于温度过高或过低处，以免烫伤或冻伤。⑥禁忌外用治疗鸡眼药或腐蚀性化学物质。     
　　
　　非高危人群（无神经和血管病变或其他危险因素）的自我管理原则
　　①定期足部检查。②用锉刀修理趾甲。③停止吸烟。④血糖控制在最佳状态。⑤选择合适的足部穿戴。⑥每天检查足、腿有无裂口、红斑、癣菌感染，并及时处理。⑦小心洗足、擦干，足趾不要受挤压。进行常规检查，一旦发现问题及时就诊。     
　　足底压力异常是目前发现的形成足溃疡的常见危险因素，减轻足底压力是预防和处理足溃疡的关键。如下方法可达到减轻压力的目的：可分散足底压力的鞋垫；可避免足部缺血部位边缘受压的宽松鞋子；帮助缺血部位可拆卸的支具；可拆卸的充气性支具；减轻压力的足踝部支具；拐杖、轮椅等；足跟保护，卧床休息。     
　　
　　生活保健
　　
　　 变化体位，适当运动
　　经常抬高下肢，促进静脉回流，增加运动供血。尽量避免长时间两腿交叉而坐，避免远距离持重行走。应尽量避免长时间站立。长期卧床的糖尿病患者特别要注意保护足跟部，足后跟长期与床接触受压，也易导致血液循环障碍而出现溃疡，应注意变换足部位置，也可加用柔软的足垫保护。每日适当运动，以改善下肢血液循环，但不要过劳，注意避免外伤。     
　　
　　科学洗脚
　　洗脚后应用干净、柔软、吸水性好的毛巾将脚轻轻擦干。如果毛巾质硬粗糙或者用力过重，均易造成足部皮肤不易查觉的创伤。擦脚用的毛巾最好为白色，以便能很容易发现是否有血迹或者脓迹。     
　　
　　坚持饮食治疗
　　根据患者的理想体重计算出每日的总热量，糖尿病足坏死患者因感染消耗大，应适当增强热量10%~20%，同时要根据患者饮食习惯，使食谱多样化。要定时定量进餐，注射胰岛素者更应如此。

□喻灿球
《糖尿病之友》2005年第1期


病例
　　
　　05号病床属我所管,得知有新患者住进来,我赶紧去看。刚走到病房门口,一阵臭味扑面而来。“哦,是一位糖尿病足患者!”我心里想。在我工作的10多年中,已经记不清有过多少这样的病例进出医院了。目前随着糖尿病发病率的上升,糖尿病足的发生率亦越来越高。     
　　这位刘妈妈,是一位有4年糖尿病病史的老年患者。在向她和她的家人详细询问病史后,我了解到这次发病的经过。两个月前,刘妈妈小脚趾被蚊子叮伤,由于抓痒不小心抠破了一点点皮肤,就久久未能愈合。她自行用盐水泡茶叶来洗脚,结果越来越严重,小脚趾感染化脓、严重溃烂,不得已入院治疗。     
　　“喻医生啊,”刘妈妈用无助的眼神望着我,蠕动着双唇,“我的脚怎么会这么臭啊,烂成这个样子,还有治吗?”
　　“哦,老人家您别着急,是这样的,”我握着老人的手,为她讲解,“足部容易受伤而难以愈合,这是糖尿病患者最常见的并发症之一。     
　　“这种情况被称为糖尿病足,是由多种因素引起的。由于糖尿病引起血管病变,而使得下肢血管狭窄、供血不足,微血管病变也使得脚的局部血液循环不好;同时,糖尿病引起神经病变导致双脚对疼痛、温度等感觉减退,而极易造成损伤却不易觉察;另外,高血糖水平可导致机体对感染的抵抗力降低 ,组织修复能力受损,因而足部感染不易愈合。所以您脚上一个小小的伤口就会弄成这个样子。     
　　“您放心,我们会尽力治好您的脚病的。不过您要是再晚来一些治疗的话,有可能需要截掉脚趾了。”
　　
　　治疗
　　
　　医生迅速为患者取伤口分泌物做细菌培养和抗生素药敏试验,每天给患者进行足部清创换药、输液抗炎、扩血管改善微循环、注射胰岛素降血糖等治疗,并指导患者和家属进行饮食控制,加强心理支持,使刘妈妈保持情绪稳定乐观。     
　　老人的情况一天天好转,足部伤口逐渐缩小、愈合,一个半月后刘妈妈康复出院。     
　　
　　护足处方
　　
　　出院之际,医生详细地给患者开了一个日常足部护理处方:
　　1.坚持降血糖治疗,勿自行停药,定期复查血糖和糖化血红蛋白等;
　　2.足部自我护理方法:每天用低于40℃的温水洗脚,不要浸泡过长时间,洗脚前用手试水温,若对温度不敏感,请家人代试;洗净后用毛巾轻轻擦干脚趾间,防止伤及足部皮肤;如果双脚皮肤干燥,可适量涂抹润肤膏(但不能涂在脚趾间);洗脚后仔细检查有无皮肤皲裂、水泡、小伤口、鸡眼等,检查足背动脉搏动、皮肤温度是否正常,脚趾有无变形,皮肤有无红肿,发现问题,立即就医。     
　　3.选择合适的鞋袜。鞋子应选择鞋底厚软的,不要穿尖头皮鞋,不要选择透气性差的塑料鞋;袜子应选择质地柔软的棉袜或毛线袜,忌穿尼龙袜;忌赤脚穿鞋,每次穿鞋前需要用手摸、用眼睛看检查鞋子里是否有异物,是否有磨脚的破损处。     
　　4.忌赤脚行走,防止硬物损伤皮肤;忌长时间步行,防止足部皮肤受摩擦而产生水泡;如果有水泡形成,切勿自行弄破水泡,应找医护人员处理。     
　　5.天气寒冷时,慎用热水袋和取暖器。病友因为足部和下肢温度觉减退,而容易发生烫伤。使用热水袋时切记用毛巾包裹,勿直接接触足部皮肤,建议最好不在足部使用取暖器。     
　　6.可选择在洗脚或洗澡后修剪趾甲,围绕趾甲平剪,勿伤及皮肉,再用锉刀磨平,视力不好的病友请家人代劳。     
　　7.如果足部有陷甲、鸡眼、胼胝、真菌感染、甲沟炎等问题,应及时到医院就诊;遇有足部外伤,切不可忽视,更应及时到医院诊治。     
　　糖尿病足溃疡是可以预防的。糖尿病足的预防应该从糖尿病确诊之时即开始。病友应始终坚持每年到医院做包括足部检查在内的全面体检;如果已经有足部并发症则更需要至少每3个月检查一次;发现有溃疡等明确损害,应立即到医院接受治疗。

《糖尿病新世界》2005年第5期

外科治疗新技术脱颖而出
　　
　　糖尿病足在合理保守治疗6周后仍不见好转，则考虑手术治疗，外科手术包括及时进行血管重建和截肢。下肢血流重建目的是挽救肢体，避免截肢，降低截肢的平面。方法有三大类，即手术、介入和干细胞移植。   
　　手术方法主要有血管架桥术（最常用的手术方法）、取栓、动脉内膜剥脱术等。   
　　介入指介入性血管成形术，属于微创性血管腔内重建术。超细、超顺滑导丝和各种构型导管的出现，使血管腔内介入技术有了蓬勃发展。具体包括经皮血管腔内球囊成形术（PTA），血管内支架植入术（STENT），准分子激光血管成形术（PELA）和血管内血栓斑块旋切术（PAC）等。应用较多的技术是经皮血管腔内球囊成形术和血管内支架植入术。与外科手术相比，微创介入术具有血管开通时间快、住院时间短、无需全麻、保留大隐静脉、可以重复手术以及和外科手术联合应用等优点。需要注意的是无论采用传统手术或腔内血管技术都有再次闭塞的风险，因此需要适当的辅助治疗来提高通畅率。目前，药物辅助治疗主要是针对早期的血栓形成和中期的内膜增生，而对控制动脉粥样硬化尚无特别有效的方法。另外，术后需随访监测，定期检查踝肱指数、动脉造影和血管彩色超声。   
　　
　　医院点击
　　首都医科大学血管外科研究所在对伴有糖尿病的大、中动脉病变进行外科手术和血管腔内介入治疗的基础上，在国内首创用桡动脉行足背动脉搭桥，取得了较好的疗效，手术成功率96.7%，达到国际先进水平，在国内居领先地位。   
　　
　　干细胞移植是目前国际上先进的医疗技术，通过闭塞的血管注入经过处理和提取的干细胞，使其形成新生的血管，改善侧支循环，以挽救肢体。国内已开始研究并应用于临床。自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病是一种简单、安全、有效的方法，对于那些由于下肢远端动脉流出无法进行下肢搭桥，及年老体弱、并伴发其他疾病不能接受手术搭桥的患者来说尤为适合。   
　　
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　　2003 年首都医科大学血管外科研究所在国内率先开展应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血，取得了较好的临床疗效。此项技术在国际上领先。   
　　2004年11月，苏州大学附二院血管外科在苏州地区首次运用自体骨髓干细胞移植技术治疗糖尿病足，获得成功。
　　2005年，全国第二家糖尿病足诊治中心四川大学华西医院通过干细胞移植成功治愈糖尿病足患者。   
　　2005年4月，安阳市人民医院采取骨髓干细胞移植的治疗方法，为62岁的郑大爷成功治愈糖尿病足。   
　　2005年5月，武警广东总队医院在广东省首次采用自体外周血干细胞移植的方法治疗糖尿病足，获得成功。   
　　2005年5月，南京鼓楼医院利用20毫升骨髓干细胞成功挽救了一位七旬老翁的右腿。   
　　
　　高压氧治疗成为亮点
　　
　　糖尿病足治疗中高压氧的应用成为一个亮点，是糖尿病足治疗中新的重要组成部分。糖尿病足存在着慢性氧供不足，局部氧压低于正常的问题。高压氧提高血液和组织的氧分压，增加血氧有效弥散半径，改善闭塞血管远端组织的缺氧状态；促进毛细血管的开放和功能恢复，加速毛细血管增生和侧支循环建立，增加患肢血供；高压氧能够使红细胞氧合作用增加，降低全血及血浆粘度和血小板聚集率，增加红细胞变形能力，起到改善患肢血液循环的作用。研究发现，糖尿病足患者经高压氧治疗后，下肢血管血流明显加快，异常状况得以改善。   
　　高压氧能改善糖尿病足溃疡周围毛细血管的通透性，消除水肿，促进局部血液循环，减少炎症渗出，使组织代谢加强，促进新鲜肉芽组织和上皮生长；高压氧能够促使局部生长因子发挥良好作用，促进组织的更新和修复，加速溃疡愈合。   
　　研究发现，糖尿病患者常有淋巴细胞功能异常，从而导致炎症反应效能差，影响糖尿病足的愈合，高压氧促进淋巴细胞功能恢复。同时，高浓度的组织氧可抑制厌氧菌生长及毒素产生，增强抗生素的杀菌能力，有利于控制感染，对因感染引发的顽固性溃疡的愈合有促进作用。另外，高压氧治疗具有降糖作用，因为高压氧能够抑制与胰岛素有拮抗作用的激素，主要是生长激素和胰高血糖素，并且使组织对胰岛素的敏感性增强。   
　　高压氧治疗在糖尿病足的应用逐渐得到临床研究及医疗实践的证实，并取得良好效果。研究表明，高压氧治疗能够显著地减少糖尿病足患者截肢的主要危险因素，并且能在1年内提高其治愈的机会。   
　　高压氧治疗属于安全无创伤的治疗，在排除禁忌证后，糖尿病足患者可以接受高压氧治疗,尤其适应于病变分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡。对糖尿病足血液灌注和氧供情况进行客观评价是非常重要的，经皮氧分压测定提供了一个无创伤诊断技术。正常情况下，经皮氧分压大于40 毫米汞柱。 当经皮氧分压小于30 毫米汞柱时提示周围血供不足，经皮氧分压小于20 毫米汞柱则预示溃疡组织不能愈合。当在2.5个绝对大气压的高压氧进行测定时，糖尿病足患者的经皮氧分压大于200毫米汞柱，表明患者应当在传统治疗手段基础上加用高压氧治疗，而同样情况下，如果糖尿病足患者的经皮氧分压达到400毫米汞柱或者在常压下吸纯氧能够超过50毫米汞柱则预示辅助使用高压氧可以达到较好的灌注和治疗效果。糖尿病足患者的高压氧治疗可以在单人舱或多人舱中进行，通常使用2～2.5个绝对压，每次90分钟，每天1～2次。   
　　高压氧对糖尿病足是一个很有价值的治疗手段，是传统治疗方法的重要辅助措施。高压氧治疗可以与其他学科相结合，能够在保存肢体功能，减少截肢费用以及功能障碍等方面发挥作用。   
　　( 文/彭慧平)
　　
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　　1995年，北京积水潭医院高压氧医学科成立，具有国内先进水平。   
　　2000年，北京市高压氧医学治疗研究中心在朝阳医院成立。它拥有北京第一座、全国第三座最大的三舱七门高压空气舱群，其建设规模和技术性能在国内处于领先水平。
　　2000年，北京宣武医院采用每日换药与高压氧综合治疗，使糖尿病足坏疽患者免于截肢。   
　　广西壮族自治区第三人民医院(区江滨医院)在广西最早开创高压氧治疗，是广西最大型的高压氧舱。   
　　山东省立医院高压氧治疗中心开展高压氧治疗十余年，对坏死性软组织感染、糖尿病足等疾病积累了丰富的治疗经验。   
　　
　　药物治疗进展迅速
　　
　　除了应用抗血小板聚集药物、血管扩张药物来改善周围血管供血（传统药物包括654-2、肝素、阿司匹林、潘生丁和中药丹参、灯盏花素等）外，最近几年，新进展的药物有：①磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（商品名：培达），具有抑制血小板活化和平滑肌增生、扩张血管、降低血甘油三酯水平的作用，可有效减轻和缓解患者的下肢疼痛、麻木、酸胀及沉重感觉，增加行走距离。②前列腺素E1是目前最强的内源性扩血管药物，可扩张病变部位痉挛的血管，有效改善微循环。③脂微球包裹的前列地尔（商品名：凯时）是以脂微球为载体的前列素E1，具有靶向性、持续性和高效性，能够特异性地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显地改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血管阻力，改善下肢动脉血流。④保达新是采用环糊精技术处理的前列腺素E1，在药物的保存、运输和体内发挥持续作用方面有其优势。⑤安步乐克是5-羟色胺2型受体拮抗剂，可抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增生和增加侧支循环，改善周围循环障碍、抗血栓作用。⑥诺保思泰则通过选择性地与凝血酶结合，抑制血栓形成和改善血循环。

《糖尿病新世界》2005年第5期


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　　在内科治疗方面，首都医科大学血管外科研究所创造了一套完整的内科综合治疗措施；解放军空军总医院糖尿病研究中心也创造性地制定了一套完整的内科综合治疗措施，使患肢的创面愈合率达到87.6％，截肢率仅为1.7％；解放军306医院糖尿病治疗中心和北京同仁医院内分泌科，多年来致力于糖尿病慢性并发症的内科综合研究和治疗，也取得了很好的临床疗效。
　　
　　中医分级治疗彰显特色
　　
　　临床上，根据糖尿病足的不同病程，在严格控制血糖的基础上，可以配合中药内服、外敷治疗。   
　　糖尿病足一级的处理：
　　内服药：在严格控制血糖的基础上，配合活血化瘀、清热解毒的中药治疗，可选用丹参、川芎、赤芍、当归、银花、连翘等。   
　　局部处理：若肢端供血尚好，创面较小，应尽早清除溃烂组织，有利于溃疡愈合。若下肢供血不足，并发症较多，应选用胰岛素和抗生素积极控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清创处理，并给予活血化瘀，去腐生肌药物外敷。若有水疱、血疱，应在严格消毒条件下，选用无菌注射器将水疱内容物抽出，使其干瘪，并涂以2.5％碘酒预防感染。若有鸡眼、胼胝，应做部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生长因子，促进创面愈合。   
　　糖尿病足二级的处理：
　　内服药：在严格控制糖尿病及感染情况下，可静脉滴注川芎嗪、丹参、血栓通注射液等活血化瘀中药，改善肢端血液循环，同时内服以活血通络，解毒化湿为主的中药，可选用丹参、赤芍、当归、地龙、银花、蒲公英、赤小豆等。   
　　局部处理：局部红肿者，可涂中药黄连、黄柏、马齿苋、大黄湿敷，以消炎祛肿。已形成脓肿者，应切开排脓引流，保持引流畅通，但避免挤压或过分冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。若出现较多的坏死组织，应采用蚕食的方法逐渐清除。可在坏疽创面贴敷活血化瘀、去腐生肌的中药粉，以改善创面微循环，促进肉芽组织生长。   
　　糖尿病足三级的处理：
　　内服药：积极控制血糖及感染，可内服清热凉血、解毒利湿的中药，可选用银花、连翘、黄芩、丹皮、马齿苋、黄柏、苍术、薏苡仁等。   
　　局部处理：对局部脓肿应及早切开排脓；对口小腔大的坏疽应扩大切口，保持引流通畅；对局灶性或少数足趾干性坏疽，在与健康组织分界清楚后，手术清除；局部创面比较清洁红润者，可用生肌玉红膏，但局部仍需用抗生素预防感染。   
　　糖尿病足四级的处理：
　　内服药：该级坏疽严重，应选用有效抗生素静脉滴注，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀、改善循环与微循环的药物，积极控制急慢性并发症。中药应辨证论治：热毒重应加强清热解毒，湿热重应清热利湿，血脉阻滞应加大活血化瘀作用，创面新鲜，久不愈合应益气养血促进创面愈合。   
　　局部处理：对疑有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多者，局部可敞开创面，高压氧舱治疗或红外线照射。干性坏疽处理：干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底切除。如足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同跖骨部分截除；多个足趾坏疽并波及跖骨坏死，可做跖骨部分截除；对骨质破坏感染者，除积极抗感染外，在清创时应对已失去生命力，脱离骨膜的死骨加以清除。   
　　糖尿病足五级的处理：
　　该级是极重度坏疽，应在严格控制血糖、感染的情况下，做截肢手术治疗。   
　　（文/高彦彬）
　　
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　　北京中医药大学东直门医院的杨博华教授在周围血管疾病方面潜心研究，他的“蚓黄散外治糖尿病足溃疡的临床研究”成果获得北京中医药大学颁发的科技进步奖。