上海第二医科大学附属仁济医院内分泌科　　　陆广华

1937年 Ferroir 观察到糖尿病(DM)患者X线检查显示胃动力减弱，而胰岛素可减轻胃动力障碍。1945年 Rundles首先报道了胃排空延迟与DM有关，自主神经病变是DM胃动力障碍的原因。1958年 Kassander 提出“糖尿病性胃轻瘫(gastroparesis diabeticorum)”一词，指出DM患者胃排空延迟并不少见，多见于无症状者，且对血糖控制有不利影响。之后有关这方面的报道不断增多，据国内外资料统计，50%～76%的DM患者并发胃轻瘫。因此，胃动力障碍是近年来研究 DM 胃轻瘫的一个热点。

定义

糖尿病性胃轻瘫是泛指无机械性肠梗阻存在时的胃动力障碍和排空延迟，临床上出现恶心、早饱、餐后腹胀、纳减、呕吐、腹痛和体重减轻等症状。原发性胃轻瘫者病因不明，继发性者大多与DM、系统性硬皮症和胃部手术有关。

病因与发病机制

临床和试验结果表明，DM患者血糖控制不良可并发自主神经病变导致胃轻瘫。血糖水平与胃排空呈负相关，高血糖可抑制胃蠕动和胃排空，以及胃消化间期移行性复合运动(IMMC)周期活动。胃肠道激素的变化也与血糖变化有关。

>>>自主神经和胃肠内神经系统病变

自主神经包括交感神经和副交感神经，前者神经末梢释放的神经递质主要是多巴胺和去甲肾上腺素，具抑制胃肠蠕动的作用；后者神经末梢释放的神经递质主要是乙酰胆碱，可促进胃肠蠕动。大量研究证实，迷走神经病变和迷走神经切除可使胃动力减弱或消失，导致胃轻瘫。而DM患者由于血糖控制不良可导致自主神经病变，从而继发胃轻瘫。

胃壁由浆膜、肌层、粘膜下层和粘膜层组成，肌层的外层为纵行肌，中层为环形肌，内层为斜行肌，在纵行肌和环形肌之间有肌间神经丛，在粘膜下层与粘膜层之间有粘膜下神经丛。由肌间神经丛和粘膜下神经丛组成一个独立的胃肠神经系统(ENS)，主要功能是调控胃肠蠕动。DM患者的神经病变，可引起ENS肌间神经丛和粘膜下神经丛损伤，导致胃动力障碍和排空延迟。

>>>IMMC周期紊乱或消失

正常胃IMMC的静止和运动周期变化可分为4个时相：第I相为胃运动静止期，胃无收缩，持续45分钟；第II相为不规则间歇收缩期，持续40分钟；第III相为强力收缩期，持续10分钟；第Ⅳ相为收缩消退期，持续5分钟。胃IMMC的主要作用是促进近端胃、远端胃和近端小肠收缩的协调运动。

DM胃动力障碍，主要是由于高血糖可抑制胃蠕动，延迟胃排空，引起胃动力减弱，张力降低，胃的 IMMC周期第III相紊乱或消失，近端胃和远端胃的蠕动不协调，幽门活动异常和阻力增高，导致全胃活动，尤其是远端胃活动减弱和排空延迟。

>>>胃电节律紊乱

胃的活动是由胃壁肌的综合电活动产生。胃活动的起搏点位于胃体中部上三分之一的区域，其起搏细胞为Cajal间质细胞，该细胞在胃纵行肌和环行肌中形成一个网络区域，胃电活动、神经和激素信号可通过该网络区域产生胃电节律。正常胃电活动是有规则的，为每分钟3次的慢波节律。在病理情况下，正常慢波节律受到破坏，出现每分钟3次以上的胃动过速，或每分钟3次以下的胃动过缓和(或)快慢不均的胃电节律紊乱，其结果是胃肌收缩无力，蠕动减弱或消失，胃潴留和排空延迟，这些变化与IMMC周期紊乱或消失有关。因此，DM胃轻瘫患者也可出现胃电节律紊乱。

>>>胃肠道激素变化

胃肠道激素如：胃动素、胃泌素、胰多肽、生长抑素、胰高血糖素和胆囊收缩素等变化都可影响胃运动功能。这些激素的变化与自主神经病变、胃动力障碍和血糖变化有关。

诊断

诊断本病需作胃动力检查(双核素胃排空和胃电图)，此外尚需作胃镜检查，以排除消化性溃疡、返流性食管炎等疾病，并排除幽门梗阻及胃输出端梗阻等引起呕吐的病症，还应与胃肠炎、系统性硬皮症、皮肌炎等疾病区别。

治疗

本病常发生于血糖控制不良的DM患者。除饮食控制和适当体育锻炼外，应联合降糖药和促胃动力药物进行治疗，后者包括抗胆碱药、多巴胺D2受体拮抗剂、5-羟色胺4 (5-HT4)受体激动剂和胃动素受体激动剂等。如能早期发现及时治疗，可改善和逆转胃轻瘫。虽然促胃动力药物对DM胃轻瘫的疗效各家报道不一，但大多数学者认为疗效肯定。多潘立酮(吗丁啉)和甲氧氯普胺(胃复安)，可阻断多巴胺D2受体对胃肠道的抑制作用，增强胃肠动力，改善和消除上腹胀、早饱、恶心、呕吐等胃部症状。

多潘立酮可显著改善胃排空延迟和胃轻瘫症状，其作用于外周，耐受性好，偶有口干、头痛或头晕。大剂量用药，少数患者可出现乳腺肿胀、溢乳、月经失调或停经，停药后可消失。剂量为每次10～20mg，一日3次，餐前15～30分钟口服。

甲氧氯普胺可增强食管和胃动力、减少食管返流。因其可透过血脑屏障，兼有外周和中枢神经系统作用，故可能引起帕金森病、迟缓性运动障碍和张力障碍性反应等中枢神经系统的不良反应，使用时应注意。剂量为每次口服10mg，一日3～4次。

西沙必利是5-HT4受体激动剂，是促进全胃肠道动力药，其促进胃肠动力的作用较多巴胺D2受体拮抗剂强，主要作用是通过肠肌间神经丛的神经节前和节后纤维释放乙酰胆碱，促进胃肠蠕动，从而促进胃对食物的排空，剂量为每次5～10mg，一日3次，餐前或睡前服用，一日剂量不宜超过30mg，一般在服药2～4周后见效。本品偶可引起轻度头晕和头痛；大剂量用药可引起Q-T间期延长和严重室性心律紊乱，因此有Q-T间期延长、窦房功能障碍、心律失常和有较严重心脏病者禁用本品；有肝、肾功能不全及反复发生的低血糖患者，也不宜使用本品。一些经细胞色素P450在肝内代谢的药物如三唑类抗真菌药 (酮康唑) 和大环内酯类抗生素 (红霉素) 不能与本品联用，因联用可导致Q-T间期延长和严重的室性心律紊乱。

我院对严格入选的74例2型DM性胃轻瘫患者给予西沙必利，剂量一日不超过30mg，疗程4周，有效率达85%，心电图监测未见发生严重心脏不良反应。

红霉素等大环内酯类抗生素具有胃动素受体激动剂的特性，有强大的促胃动力作用。静脉给药较口服给药效果好。起始宜用小剂量，一日40mg，以后增至一日100～ 200mg，可显著提高胃排空，改善胃轻瘫。本类药物可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，偶可有上消化道出血，其消化道不良反应发生率与剂量有关。大剂量可引起Q-T间期延长、严重心律紊乱和电解质紊乱。

对应用各种药物无效的顽固性胃轻瘫者可择期进行手术治疗，以解除胃轻瘫症状。

看了这篇文章，学到乐几个专业术语。胃轻瘫（gastroparasis）是容易发生在一型与2型的糖尿病患者中。因为，长期的高血糖容易伤害自主神经，自主神经包括交感神经与副交感神经，其中迷走神经是负责胃排空的。因此，对于糖尿病病人而言，努力控制好血糖是防治胃轻瘫的重要手段。