糖尿病诊疗标准(四)

国际内分泌杂志 2006 26卷第3期  Intern J F~ldocrinol Metab，May 2006，Vol 26，N0 3
糖尿病诊疗标准(四)
— — 美国糖尿病学会(ADA)2006年公布
5．5 糖尿病自我管理教育(DSME)
ADA的推荐：
*确诊并需要治疗的糖尿病患者应根据国家标
准接受DSME。
*DSME应该由合格的医务工作者提供。
*DSME应关注心理社会问题，因心理健康与
良好的糖尿病治疗效果密切相关。
*DSME的费用应由第三方付款者支付。
DSME是糖尿病治疗中的一个重要部分，其国
家标准是根据它所带来的益处制定的。教育可以帮
助初诊为糖尿病者开始有效的自我治疗。持续进行
DSME也可以帮助糖尿病患者在出现新的情况时维
持有效的自我管理，以获得进一步的治疗。DSME
以较好的成本一效益比使患者获得最佳的代谢控
制，预防和治疗并发症，最大限度的提高生活质量。
5．5．1 DSME有益的证据几项研究发现DSME与
糖尿病知识的增加、自我治疗行为的改善、糖化血红
蛋白Alc(HbA1c)水平降低、体重降低及生活质量改
善有关。时间较长、有随访支持、根据个体需要及偏
好单独制定并考虑心理社会问题的DSME效果
更好。
5．5．2 DSME的国家标准ADA认可的DSME项目
工作人员包括至少1名注册护士及1名注册营养
师，这些人员必须获得糖尿病教育者资格或最近有
糖尿病教育与管理的经历。ADA认证的DSME计划
必须覆盖糖尿病治疗的所有领域，根据个体需要决
定接受哪方面的治疗。
5．6 锻炼
ADA的推荐：
*为改善血糖，维持体重，降低心血管疾病
(CVD)的风险，推荐至少每周进行150 min中等强度
的有氧运动(最大心率的50％ ～70％)或者至少每
周进行90 min剧烈的有氧运动(>最大心率的
70％)。每周应至少运动3 d，不要连续2 d不进行
体育运动。
*在没有禁忌时，应鼓励2型糖尿病患者每周
进行3次阻力运动，使主要的肌肉群都得到锻炼。
5．6．1 进行心电图监测下等级运动试验的适应证
对于静息性糖尿病但l0年冠状动脉事件发生危
• 临床诊治指南•
险≥10％的患者，在进行超过每天正常生活需要强
度的有氧运动前，应考虑进行心电图监测等级运动
试验。
ADA的一篇报道总结1r运动的益处。常规运
动可以改善血糖控制，降低CVD危险因子，有助于
减轻体重，改善健康状况。而且，常规运动可以预防
高危个体发生2型糖尿病。
5．6．2 定义运动指由于骨骼肌收缩而引起的身
体的移动，其消耗的能量必须超过基础状态时的能
量消耗。有氧运动指涉及同一组大肌肉群的节律
的、重复的、持续的活动，且每次10 min以上。例
如：行走、骑自行车、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及许
多其他运动。阻力运动包括使用肌力移动一个重物
或在一阻力负荷下工作。例如：举重或使用重力器
材进行锻炼。
5．6．3 结构性锻炼(structured exercise)对2型糖尿
病血糖控制和体重的作用有关结构性运动干预对
2型糖尿病HbAlc及体重指数作用的研究有多个，
对研究期限超过8周的几个临床试验进行系统综述
与荟萃分析，共包括12个有氧训练研究及2个阻力
训练研究，有504名参加者。结果，运动组与对照组
相比，HbAlc水平显著降低。多元回归分析证实运
动对HbAlc的作用独立于任何影响体重的因素。
因此，结构性运动计划对血糖控制既有统计学意义，
又有临床意义，且这种作用不是由体重减轻介导的。
随后进行的另一项荟萃分析的结果显示，2型糖尿
病患者进行大强度的有氧运动也可改善HbAlc水
平。因此，对于已经进行中等强度运动的2型糖尿
病患者可考虑提高运动强度以获得更好的血糖
控制。
5．6．4 运动的频率美国“Surgon General报告”推
荐对于大多数人比较理想的运动频率应是一周当中
有多天(最好是每天)累积中等强度运动≥30 min。
美国运动医学院目前推荐成人2型糖尿病患者应进
行阻力运动。阻力运动与有氧运动同样可以改善胰
岛素敏感性，且程度相同。有试验显示阻力运动对
于2型糖尿病有益。
5．6．5 在进行推荐运动前应对糖尿病患者进行评
估糖尿病患者在进行较为剧烈的运动前应考虑其
附录3—5
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I 内坌 盘查2( 生 查笠 塑一Intern J Endocrin—ol—Metah,May 2006,Vol 26,No．3
是否有可增加CVD危险因素的情况、有某些禁忌的
运动、有可能容易受伤的某种情况如未控制的高血
压、严重的自主神经病变、严重的周围神经病变、增
殖前视网膜病变或增殖期视网膜病变或黄斑水肿。
另外还要考虑患者的年龄及先前的运动水平。
最近的研究结果认为对于无症状的CVD低危
人群不应推荐其进行应激试验以发现是否存在缺
血，因为如果出现假阳性，随后的非侵入性试验所带
来的危险超过了提早确定未知缺血所期望带来的
益处。
5．6．6 血糖控制不佳时的运动
(1)高血糖：当l型糖尿病患者l2～48 h不使用
胰岛素而发生酮症时，运动可以使高血糖及酮症恶
化。出现酮症后应避免剧烈的运动。因此，如果患
者感觉良好且尿和(或)血中没有酬体，不必因为高
血糖而推迟运动。
(2)低血糖：对于使用胰岛素或胰岛素促泌剂的
个体，如果不调整给药剂量或碳水化合物的摄人量，
运动可能引起低血糖。对于不使用胰岛素或胰岛素
促泌剂治疗的个体，运动很少会引起低血糖。如果
运动前血糖水平<5．6 nnnol／L，应食用碳水化合物。
对于仅接受饮食控制、二甲双胍、 葡萄糖苷酶抑制
剂和(或)噻唑烷二酮类而不使用胰岛素或胰岛素促
泌剂的个体，在运动前不需添加碳水化合物。
5．6．7 出现糖尿病慢性并发症时的运动
(1)视网膜病变：当出现增殖型糖尿病视网膜病
变或严重非增殖型糖尿病视网膜病变时，剧烈的有
氧或阻力运动可能有害，因为运动可能增加玻璃体
出血或视网膜脱落的危险。
(2)周围神经病变：肢端疼痛觉降低可增加皮肤
损伤、感染或Charcot关节结构破坏的危险。因此，
当出现严重的周围神经病变时，最好鼓励患者进行
非承重的运动如游泳、骑自行车或上臂运动。
(3)自主神经病变：自主神经病变可增加运动相
关l生损伤的危险，这与其可降低心脏对运动及体位
性低血压的反应性、由于皮肤血流障碍及肿胀引起
的温度调节受损、由于视乳头反应受损引起的夜间
视力降低及由于口渴感觉受损而增加脱水的危险等
有关。自主神经病变还与糖尿病患者的CVD密切
相关。有糖尿病自主神经病变的患者在进行超常规
运动强度的运动前应进行心脏检查。
(4)微量白蛋白尿与。肾病：运动可迅速增加尿蛋
白排泄。临床试验或队列研究的结果均未显示剧烈
运动可增加糖尿病肾病进展的发生率。因此对于糖
尿病。肾病患者不需要特殊的运动限制。
5．7 心理社会问题的坪估与治疗
ADA的推荐：
*评估心理与社会问题应作为糖尿病医学治疗
的一部分
*心理社会评估应包括但 仅仅包括患者对疾
病的态度，对治疗及其后果的期望、情感、总体或糖
尿病相关的牛活质量，资源(经济收入、社会关系、情
感)及精神疾病史。
*对治疗方案的依从性很差时需要对心理社会
问题如抑郁、饮食障碍及}人知受损进行筛查。
*应将心理社会问题的治疗纳入患者常规治疗
中，而不要等到出现特殊问题或心理疾病加重时再
给予治疗。
心理与社会问题可影响患者进行糖尿病治疗的
能力，可能会导致患者的健康状况恶化。与糖尿病
治疗相关的家庭矛盾很常见，可能影响治疗结果。
临床医生有很多机会可及时有效地评估心理社会状
态以便为患者提供合适的治疗。例如在糖尿病诊
断、常规随访、住院、发现并发症时或血糖控制、生活
质量或依从性出现问题时均是筛查心理社会问题的
关键时期，此时患者较易出现心理问题。
5．8 糖尿病治疗的推荐由于各种原因，一些糖尿
病患者的治疗不能达标(表4)。此时应加强治疗方
案包括识别与评估依从性障碍、选择合适的或强化
的DSME、与糖尿病治疗小组合作、改变药物治疗方
案、开始或增加SMBG，更频繁的与患者接触，咨询
内分泌学专家。
表4 成人糖尿病患者的推荐治疗标准
血糖控制
HbAIc：<7．O％
餐前毛细血管JnL糖：5．0～7．2 mmol／L
餐后毛细血管血糖峰值★：<10．0 mmol／L
血压：130／80 n蚰ng
血脂
LDL：<2．6mmot／!
甘油三酯：<1．7 mmol／L
HDL：>1．1 nm~ol／I
血糖控制目标的主要概念：
* HbAlc是血糖控制的主要目标
* 目标必须个体化
* 某些群体(儿童、孕妇及老年人)需特殊考虑
* 更严格的血糖控制(例如：正常HbAIc，即(6．O％)可进
一步降低并发症的发生，但同时增加低血糖风险
* 对于严重或频发低血糖者不必强化血糖控制
* 管餐前血糖达标，但如果HbAlc未达标，则餐后血糖
也需达标
注： 根据糖尿病控制与并发病试验(Dc )结果，非糖尿病者正
常范围是4．O％ 一6 O％。 对糖尿病患者，餐后血糖峰值应在进餐
开始后1～2 h。 目前美国国家胆固醇教育计划一成人治疗指南Ⅲ
(NCEP／ATP 11])建议甘油三酯≥2．26 n~ol／I，，非HDL广胆固醇应≤
3．38 mmol／[ 。 对于女性，HI)L的目标应增加O．26 mn~l／L。1 lrlnl Hg=
0．133 kPa
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5．9 并发症疾病、外伤和(或)外科手术引起的应
激常会使血糖控制恶化，加速糖尿病酮症酸巾毒或
非酮症性高渗性状态的发生。任何导致血糖控制恶
化的状态均需要更频繁的监测血糖及尿或血中酮体
的水平。伴发呕吐的酬症呵能预示着酮症酸中毒，
需要立刻进行治疗以预防并发症及死亡；应当经常
考虑可能出现酮症的情况。当血糖急剧升高应考虑
暂时调整治疗措施，如果伴发酮症，应与糖尿病治疗
小组多沟通。服用1：3服降糖药或单独接受MNT的
患者可短期应用胰岛素。应保证摄人足够的液体及
热量。有感染或脱水的糖尿病患者相对于非糖尿病
者更应住院进行治疗。最近的研究显示，严格的血
糖控制呵降低急性心肌梗死后的病死率。使用胰岛
素强化血糖控制可降低严重疾病患者的病死率。
5．10 低血糖
ADA的推荐：
*当葡萄糖在l5～20 g时就应给予抗低血糖
治疗，虽然可以使用任何包含葡萄糖的碳水化合物，
但最好应在治疗15 min内发挥明显作用。
*低血糖的纠正有时可能仅是暂时现象，需要
进一步治疗，此时应在15 nfin内再测一次血糖。
*对于有严重低血糖高危因素的患者均应给予
胰升糖素治疗，不需要专业医生开药。
低血糖，特别是使用胰岛素治疗的患者中出现
的低血糖，是1型或2型糖尿病血糖控制的主要限
制因素。低血糖(<70 mg／L)的治疗需要进食葡萄
糖或含碳水化合物的食物。急性m糖反应与葡萄糖
含量的相关性强于食物中含有的碳水化合物。虽然
任何类型的碳水化合物均可纠正低血糖，但最好是
纯葡萄糖，其效果最好。在碳水化合物中加入蛋白
不会影响血糖反应，也不会预防随后低血糖的发生
然而，加入脂肪可能延缓井延长急性血糖反应。
比较少见的严 低血糖的情况下(叟l】需要他人
协助或不能进食)应使用随身携带的应急胰升糖素
治疗(需医生处方)，并刘‘那些与糖尿病患者关系密
切的人员进行指导以便于他仃J给患者服药。
5．11 免疫
ADA的推荐：
*对于年龄≥6个月的糖尿病患者应每年注射
一次流感疫苗。
*对于成人糖尿病患者应至少注射一次终身肺
炎球菌疫苗。对于64岁以上的患者，如果其接种疫
苗已超过5年，建议再重复注射一次疫苗。其他需
要重复注射疫苗的情况包括肾病综合征、慢性肾脏
疾病及其他免疫力降低的情况如移植后。
流行性感冒及肺炎很常见，且与老年人及慢性
病患者中较高的死亡率和病死率有关。研究显示，
流感疫苗在流行性感冒流行期间可使糖尿病相荚的
住院减少79％。糖尿病患者因肺炎球菌感染引起
菌血症的危险增加，已有报道其宵较高的院内菌血
症的危险，死亡率高达50％。安全有效的疫苗可大
大降低这些疾病严重并发症的危险。
(编辑部供稿)
2．将血糖指数作为衡量饮食的标准值得探讨(Br J Nutr．
2006，95：397-405)
比较关注体重和健康的人可能会发现，所谓的低血糖指
数(G1)饮食似乎帮助不大。近年来，研究人员开始根据Gl
对碳水化合物进行分类。发现高cI的食物如白面包和马铃
薯，可能会快速升高血糖，一些研究显示，富含这些食物的饮
食可增加体重，导致糖尿病和心脏病的发生。一些书籍和网
站也支持应采取低Gl饮食。但并不是所有的研究都发现高
Gl食物与血糖升高以及糖尿病有关 原因之一在于很难将
实验发现的有关GI的知识应用于复杂的日常饮食领域。另
一个原因在于，Gl是在人为条件下，根据受试者禁食后食用
实验食物所测得的，并在实验后2 h测定血糖水平。但是在
非禁食情况下，同一种食物对血糖的影响不同。另外，多种
• 网上快讯•
因素包括碳水化合物烹饪时问的长短，I—J时食用的其他食
物，个体内激素的作用等可影响餐后血糖水平 研究人员对
813名成人随访5年后发现，高GI饮食习惯和ff『【糖水平升高
无关，进一步表明，GI并不是反映食物对血糖水平影响的良
好指标。一些研究所认为的低GI食物对健康的益处呵能反
映的是这些食物的其他特性，如高纤维成分。富含纤维的食
物如垒麦食品的cI较低。而且，很难用GI判断食物的价
值。例如一些蔬菜含有相当高的Gl，但实际上含有很少的
碳水化合物以及热最。另一方面，一碟冰淇淋的Gl可能比
一碗糙米更低 研究人员认为，关注健康者不应该因为GI
而难以选择食物。最好的选择应为限制热量的摄入，食用大
量富含纤维的全麦、水果、蔬菜和豆类，并通过仃规律的运动
消耗热量，从而控制体重，避免糖尿病的发生。
(编辑部供稿)
附录3—7
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