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早期控制糖代谢异常 减少心血管事件

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发表于 2006-12-14 00:17:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
解放军总医院     刘敏 母义明
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     心血管疾病是高血糖重要的并发症和合并症,越来越多的研究证明,高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础。糖尿病被认为是冠心病的等危症,它可以增加冠心病患者的死亡危险。UKPDS研究表明,糖化血红蛋白控制在7%以下, 可以显著降低心血管事件的发生率。DCCT研究也显示,对1型糖尿病患者进行强化治疗可以减少心血管疾病的累积发病率。

     严格控制血糖达标可以降低糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡危险已经得到共识。但是目前流行病学资料显示,在糖尿病发生之前已经存在糖代谢异常,这一阶段的高血糖亦会使心血管疾病的危险性显著上升,不仅增加心血管疾病的发病率和死亡率,同时也增加总体死亡率。这提示我们,在对糖尿病患者进行降糖治疗的同时,也应该对糖尿病前期的糖代谢异常予以重视,及早干预控制以延缓和预防心血管疾病的发生。

     糖尿病前期的糖代谢异常——糖调节受损/中间高血糖

     众所周知,2型糖尿病是由胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏共同作用而引起的一种进展性疾病,在胰岛素抵抗存在的情况下,机体必须代偿性分泌更多的胰岛素以维持正常的血糖水平,当胰岛素分泌不能代偿胰岛素抵抗时,血糖失去控制而出现高血糖。随着病程的发展,持续的高胰岛素血症和高血糖毒性使胰岛素抵抗增加、胰岛β细胞受损加重,最终导致糖尿病的发生。

     因此,在糖尿病出现之前,有一段胰岛素抵抗增加和胰岛β细胞损伤加重的时期,称为糖尿病前期,此时血糖水平介于正常和糖尿病诊断标准之间,称为糖调节受损(impaired glucose regulation, IGR)。最近WHO也建议称这一阶段为“中间高血糖”。IGR包括糖耐量受损(impaired glucose tolerance, IGT)和空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG),IFG及IGT可单独或合并存在,流行病学资料显示IGT的患病率高于IFG。

     糖尿病前期的患病率在世界各个地区迅速增加。据国际糖尿病联盟(IDF)估计,2003年全球范围内糖尿病前期患者约为3.14亿(8%),到2025年将达到4.72亿(9%),明显高于同时期2型糖尿病患病人数。在非洲和东南亚地区,糖尿病前期的患病率是2型糖尿病的两倍以上。

     在相同的遗传背景下,不同种族和生活方式的人群IGT 患病率差异很大,报道最低的是新加坡人,男、女患病率分别为0.8%和0.3%,最高的是坦桑尼亚的亚裔印度穆斯林女性,患病率为32%。年龄、肥胖、家族史、胎儿期营养不良、生活方式(如体力活动、饮食等)是影响IGT 发生的主要因素。大庆研究显示,我国1986 年的IGT 患病率男、女均为0.9%。但近年来大规模调查发现,部分地区的患病率上升为2.5%~4.2%。我国现有13亿人口,如果IGT患病率按平均2%计算,患病人数将达到2000多万。糖尿病前期已经成为糖代谢异常的重要群体而存在。

     早期糖代谢异常与心血管疾病

     糖尿病前期以胰岛素抵抗和餐后高血糖为主要特征,目前认为这两方面是心血管疾病的独立危险因素。Muntner等对2008例IGT患者普查发现有32.3%存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗造成的一系列糖脂代谢紊乱直接导致动脉粥样硬化的发生,同时高胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成和摄取,阻止胆固醇的清除以及促进动脉壁平滑肌细胞的增殖,也加剧动脉粥样硬化。

     有研究显示,IGT患者体内存在炎症和血管内皮相关因子的异常,C反应蛋白、肿瘤坏死因子、血浆纤溶酶原激活物抑制物-1和血管性假性血友病因子均明显升高,具有与糖尿病相似的血栓前状态和致心血管疾病危险性。

     大量流行病学资料也证实,糖尿病前期(尤其是IGT)与心血管疾病的发生密切相关。欧洲心脏调查和中国心脏调查结果显示,分别有14%和37%的冠心病患者有IGR,急性心肌梗死患者葡萄糖耐量研究(GAMI)对非糖尿病的急性心梗患者出院时和出院后3个月的随访调查显示,分别有35%和40%存在IGT。这些结果均说明,糖耐量异常在心血管疾病患者中普遍存在。

     DECODE研究不仅显示餐后2小时血糖与全因心血管疾病风险和心血管疾病死亡率明显相关,而且发现在IGT人群中心血管疾病风险和餐后2小时血糖的相关性呈逐级增强的趋势。我院对老年人群死亡分析显示,IGT组心、脑血管疾病每1000人-年的死亡率为7.55,累积生存率为0.982,其危险度与糖尿病组接近,与正常组相比有显著性差异。有报道显示,糖尿病前期与心血管疾病风险的相关性与糖尿病前期向2型糖尿病的进展无关。Tominaga在一组2651例糖尿病患者6.5年的随访报道中发现,IGT 组心血管疾病的死亡危险明显上升(RR=2.219,P=0.0309),与糖尿病组无差别,而IFG不是心血管疾病死亡的危险因素(RR=1.136,P=0.8342)。但是也有研究认为,IFG是心血管疾病的独立危险因素,它使冠状动脉、颈动脉以及外周动脉粥样硬化表现更明显,从而使心血管事件的发生率和冠心病的病死率显著增加。心肌梗死合并IFG者极易发生心源性休克,IFG与冠脉搭桥术后病死率以及急性冠脉综合征病死率明显相关。事实上,多年的研究提示,与IFG相比,IGT 与心血管疾病的联系更紧密,当IGT与IFG同时存在时,发生心血管疾病的风险则更大。

     糖代谢异常早期干预可以减少心血管疾病发生危险

     糖尿病前期人群(IGT或IFG)与血糖正常人群相比发生2型糖尿病的风险增加,其中IGT个体发展为2型糖尿病的风险高于IFG。也有证据显示,出现糖尿病风险最高的是IGT/IFG合并存在的个体。

     目前大量循证医学资料已经证实,早期干预IGT可以明显降低糖尿病发生率。中国大庆研究对IGT患者随访6年的结果显示,饮食控制、体育锻炼和饮食加锻炼分别使糖尿病前期向糖尿病转化的风险降低31%、46%和42%,首次证明糖尿病早期生活方式干预可以预防或延缓糖尿病的进展。之后芬兰糖尿病预防研究(DPS)、中国预防研究和多种族的美国糖尿病预防研究(DPP)也分别显示,通过生活方式干预,IGT发展为糖尿病的相对风险可降低58%、43%和58%。而且积极的药物干预具有同样的收益,数据显示阿卡波糖(拜唐苹)可以使IGT人群糖尿病的发生率减少88%。一些研究还发现改变生活方式也可以预防8%的IFG转化为糖尿病,使用二甲双胍每年可以减少2%~11%的IFG向糖尿病转化。因此对早期的糖代谢异常进行积极干预可以延缓和阻止糖尿病的发展,从而减少心血管并发症的发生与进展。

     糖尿病前期的干预可以减少心血管疾病发生的危险性。DPP亚组分析显示IGT人群生活方式干预组与安慰剂组相比高血压的发生率减少27%~28%,有统计学显著性差异;二甲双胍组和安慰剂组相比非致命性心血管事件发生减少(1.5%和1.7%),但是无显著性差异。

     阿卡波糖预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM)从临床和机制两方面探讨了早期降低餐后血糖对心血管疾病的益处。STOP-NIDDM是一项由加拿大、欧洲和澳洲共9个国家、40个研究中心联合进行的随机、对照、双盲多中心临床试验,研究目的是观察阿卡波糖阻止IGT转化为2型糖尿病的作用,随访期为3.3年。最近分析结果显示,使用阿卡波糖对IGT人群进行干预,可以减少心血管事件及新发高血压的危险度,其中阿卡波糖可使IGT人群急性心梗的危险下降91%,心血管事件的发病率降低49%,新诊断高血压的发病率下降34%。该研究还表明,阿卡波糖可以延缓IGT个体颈动脉内膜中层厚度,从而延缓动脉粥样硬化的发生,降低心血管疾病危险。机制研究显示,阿卡波糖在降低餐后血糖的同时可以降低心血管疾病相关因子水平,增加血管功能和降低餐后内皮功能的损伤。这一研究首次提供了早期干预IGT可以减少心血管疾病危险性的循证医学证据,虽然其结果可能受研究目的的影响,存在一定的偏差,但专家还是肯定了阿卡波糖通过降低餐后血糖,可以延缓心血管疾病的发生,降低心血管疾病危险。

     糖尿病前期的发病率迅猛增加,并且已经超过糖尿病,该患病人群的扩大增加了2型糖尿病和心血管疾病的风险。通过早期干预(如生活方式改变)可以使糖尿病前期向2型糖尿病进展的风险降低,减少心血管病发生的危险,而且与控制糖尿病相比,有较好的成本-效益比。

     越来越多的临床证据使相关学会和指南认识到了对糖尿病前期个体进行早期识别和控制的重要性,并且就其治疗提出了一些建议。美国糖尿病学会(ADA)鼓励对年龄在45岁以上的成人进行机会性筛查,对糖尿病前期个体进行早期识别和早期生活方式干预,并对药物干预给予了认可。IDF建议对糖尿病前期个体定期随访,筛查2型糖尿病的危险因素,并推荐生活方式干预降低糖尿病前期进展为2型糖尿病的风险,由于生活方式干预通常在6~12个月后失败,因此药物治疗越来越受到关注。世界卫生组织(WHO)主张通过生活方式的干预延缓或预防2型糖尿病的发生。西太平洋糖尿病宣言在治疗指南中推荐至少通过生活方式干预治疗糖尿病前期,或采用已经证明具有长期使用安全性的药物进行药物治疗。糖代谢异常早期干预的呼声越来越强烈,今后的治疗指南将越来越多地认识到糖尿病前期是一个重要的干预目标,可以减少糖尿病和心血管疾病发生的危险,并且将为这一阶段的药物干预提供更多指导。
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