糖尿病急性并发症

1．糖尿病酮症酸中毒（DKA）

糖尿病酮症酸中毒是由于糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素分泌相对或绝对不足，高血糖不能刺激胰岛素的进一步分泌；另一方面是由于拮抗胰岛素的激素分泌过多，高血糖不能抑制过多分泌的升糖激素，使血糖进一步升高，脂肪分解加速，酮体生成增多、增速，超过利用而积聚，出现酮症或者酮症酸中毒。造成糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调而导致的以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。


一.诱因：

1）1型糖尿病病人多由于各种原因停用了胰岛素的治疗。

2）2型糖尿病病人多由于

        感染：最多见，有败血症、肺炎、皮肤化脓性感染、急性胃肠炎等等。

        各种应激如患心肌梗死、外伤、手术，甚至严重的精神创伤都可诱发本症。

        各种原因引起的呕吐、腹泻、大汗等导致严重脱水。

        饮食失调：饮食过量或不足，或摄入大量甜食、酗酒等。

        有肝、肾功能不全，而又服用较大剂量的苯乙双胍也可诱发本症。

二.病理生理：

1）酸中毒：当糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏细胞线粒体经b氧化产生大量乙酰乙酸、b-羟丁酸和丙酮，这三者统称为酮体。当酮体生成剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮体症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和b-羟丁酸是较强的有机酸，大量消耗体内碱储备，若代谢进一步加剧，血酮体继续升高，超过身体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。

2）严重脱水：

        升高的血糖，加重渗透性利尿；大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分。

        由于蛋白质、脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失。

        厌食、恶心、呕吐等胃肠症状，使体液丢失，水分入量减少。

3）电解质紊乱：渗透性利尿时，使钠、钾、氯、磷酸根等离子丢失；酸中毒时钾离子常从细胞内转移至细胞外，故测血钾可正常；当大量补液时可被稀释、并随葡萄糖转移到细胞内，血钾可迅速下降。

4）组织缺氧：酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧解离曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒时，2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）合成减少，血红蛋白和氧的亲和力增加，血氧解离曲线左移，（间接作用）。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。

5）周围循环衰竭和肾功能障碍：酸中毒引起的微循环障碍，加之有严重脱水、血容量减少可导致低血容量休克。肾灌注量的减少引起少尿或无尿，严重者可发生肾衰竭。

6）中枢神经功能障碍：当严重脱水、低血容量休克、血渗透压升高，脑细胞缺氧等综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现意识障碍，嗜睡、昏迷，甚至可发生脑水肿。


三.临床表现：

1）  糖尿病原有的多饮多尿等症状常加重。

2）  常有胃肠道症状：包括恶心、呕吐、食欲下降等。

3）  因酸中毒，呼吸可深快；后期因呼吸中枢受抑，呼吸深慢。部分患者呼吸中可有类似烂苹果的酮味。

4）  脱水与休克表现：脱水达5%可有尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等；脱水超过体重的15%，可有循环衰竭。如心率加快、脉搏细弱、心律紊乱、血压及体温下降等。

5）  神志改变：可有头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷等。

6）  诱发疾病的表现。

四．实验室检查：

1）  尿糖尿酮体：尿糖多为（++）-（+++）；酮体多为阳性或强阳性。

2）  血糖：一般在300-500mg/dl，如大于500mg/dl则说明有肾功能不全。

3）  血电解质及尿素氮（BUN）：总体钾、钠、氯均减少；BUN多升高，这是血容量下降，肾灌注不足，蛋白分解增加所致，BUN持续不降者，预后不佳。

4）  血酸碱度：血二氧化碳结合力（CO2CP）及pH值下降，剩余碱水平下降，阴离子间隙明显升高（正常12-16mmol/L）。

5）  其他：血常规、尿常规、胸片、心电图等。

五．酮症酸中毒分级：


                            CO2CP （mmol/L）    CO2CP（vol/dl）           pH

  轻度酸中毒                  ＜20                      ＜44                    ＜7.35

  中度酸中毒                  ＜15                      ＜33                    ＜7.20

  重度酸中毒                  ＜10                      ＜22                    ＜7.05


六．糖尿病酮症酸中毒的诊断：

1）  有糖尿病病史和酮症酸中毒的临床表现。有的1型糖尿病病人首次发病就是酮症酸中毒，但仔细询问可有糖尿病的症状。

2）  尿酮体阳性或强阳性。这是酮症酸中毒诊断的重要依据。

3）  酸中毒：可伴有代偿或失代偿性酸中毒。


七. 糖尿病酮症酸中毒的治疗: 糖尿病酮症酸中毒是内科急症之一，需积极给予处理。具体措施如下：

1）  补液：糖尿病酮症酸中毒时多有不同程度的脱水，这是因为高血糖、血酮体增高，引起渗透性利尿，使水丢失，另外恶心、呕吐、水分摄入减少、蛋白质分解增加，产生大量酸性产物，损失大量水分。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能发挥。单纯注射胰岛素而无足够的液体，可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。据估计一般较重病人约失水3-6升，原则上前4小时应补足失水量的1/3-1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。另外钠、钾、氯、钙、磷等均有丢失。一般先给等渗的生理盐水（一般不用低渗液，因为输入的低渗液将进入细胞内，而不能补充血管内和细胞外液），补充液量和速度须视失水程度，病人的血压、尿量、神志及病人心血管功能状态而定，例：入院初2小时内可快速静滴1000ml-2000ml，从第2至第6小时约输入1000-2000ml。第一个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。

2）  小剂量胰岛素疗法：小剂量胰岛素疗法，即每小时静脉点滴胰岛素1-12u（平均约5-6u）或每公斤体重每小时给0.05u-0.1u胰岛素。在此浓度时体内脂肪、蛋白分解及生成酮体的作用可受到最大的抑制，且具有相当强的降血糖作用。等血糖下降到250mg/dl时，可给5%葡萄糖盐水。按葡萄糖2-4克加胰岛素1u，以后每4小时测血糖1次，根据血糖高低来调节胰岛素剂量。不能进食者每日葡萄糖的输入量不宜少于150克，补充葡萄糖可促进细胞合成代谢，有利于纠正酮症。但治疗时要严防血糖下降太快、太低，以防低血糖和脑水肿。

采用小剂量胰岛素疗法，可使血浆胰岛素稳定在100-200mU/ml，这样的浓度可以完全抑制肝糖的产生（需胰岛素10mU/ml）和抑制脂肪分解（需胰岛素30mU/ml）有相当强的降血糖和抑制酮体生成的效果；但不足以最大限度的抑制钾的转移。

小剂量胰岛素治疗的优点是：不易发生低血糖、低血钾和脑水肿；疗效可靠，降低了死亡率。

3）  纠正酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可使心肌收缩力减弱减少搏出量；扩张周围血管使血压下降；抑制呼吸中枢和中枢神经系统。故必须及时纠正酸中毒。pH小于7.1，可给5%碳酸氢钠100-200ml（2-4ml/kg体重），静脉滴注。输入碱液时应避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降。但不宜使用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。但本症的酸中毒基础是酮体生成过多，非[HCO3-]损失过多；故必需采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，且酮体氧化后产生[HCO3-]，使酸中毒可自行纠正。故pH大于7.2时不宜再补碱。若盲目大量补碱可引起代谢性碱中毒；脑脊液pH成矛盾性偏酸；加重组织缺氧；加重低血钾；加重高钠血症和高渗症候群。


4）  纠正电解质紊乱：钠和氯的补充可通过输入生理盐水而实现，故对本症患者纠正电解质紊乱主要是补钾。患酮症酸中毒时的病人，已从尿液中丢失钾，但在检查血钾时，可低、正常，甚至偏高，这是由于酸中毒时钾从细胞内转移到细胞外所致，约每降低0.1pH值，血钾将上升0.6mmol/L；当补液后酸中毒减轻，钾和糖等进入细胞内，尿量增加，血钾可迅速降低。所以当血钾低或正常且有尿者，可立即补钾；血钾高或无尿者，应在补液后有尿时开始补钾。

5）  去除诱因：如使用抗生素控制感染。

6）  处理并发症：本症的并发症常为导致死亡的原因，必须及早防治，尤其是休克、心律紊乱、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等。必需严密观察病情，动态监测血气、电解质、血糖、心电图等。

早期轻症：脱水不重，酸中毒较轻，无循环衰竭，无尿少、尿闭，神智清醒者，可鼓励多喝水，并给予小量胰岛素皮下注射即可。


2．糖尿病非酮症高渗综合征（Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS）：

基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。

一．诱因：

1）  应激：常见于感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗塞、急性胰腺炎、消化道出血、中暑等。

2）  摄水不足：多见于口渴中枢敏感性下降的老年病人，卧床病人，昏迷病人。

3）  失水过多：严重的呕吐、腹泻等。

4）  高糖的摄入：糖尿病病人在没诊断之前服用大量高糖饮料或给予输入大量葡萄糖，以及用含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。

5）  药物：如加用糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂或速尿、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔等，这些诱因可使机体对胰岛素产生抵抗，使血糖升高、脱水加重。

二．症状与体征：

1）  病史：患者约有2/3在60岁以上；多为2型糖尿病轻症患者，一般无酮症史，仅用饮食控制或口服降糖药物治疗，但血糖多控制不佳；也见于尚未确诊为糖尿病者。常合并有心脏病、肾脏病变、脑动脉硬化等。

2）  起病常缓慢，患者在发病数日-数周，常有糖尿病症状逐渐加重，表现为多饮、多尿、乏力等症状加重。

3）  脱水及周围循环衰竭：患者因严重脱水，可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷；患者有周围循环衰竭时，脉快而弱，颈静脉卧位时充盈不全，就诊时常处于休克状态。

4）  神经精神症状：患者常有不同程度的神经精神症状和体征，患者意识模糊，1/3患者处于昏迷状态。易误诊为脑血管意外。患者有效渗透压超过320mmol/   L时，即可出现淡漠、嗜睡等；超过350mmol/L时，可有神志模糊或昏迷。除昏迷外，患者还可有癫痫大发作、一过性偏瘫、失语半身感觉丧失等。

5）  伴发疾病的症状和体征：患者可有原有疾病（如高血压、冠心病、肾脏病等）、诱发疾病（如肺炎、泌尿系感染等）以及并发症（脑水肿、血管栓塞等）的症状和体征。


三．实验室检查：

1）  血糖：多高于33.3mmol/L（600mg/dl），可达111.1mmol/L（2000mg/dl）。如低于20mmol/L（360mg/dl）可以排除本病。

2）  血钠、血钾。血钠常升高，多大于145.0mmol/L，血钾多正常或降低，少数可升高。但不论血浆的水平如何，总体钠和钾都是丢失的。此外还常有钙、镁及磷的丢失。

3）  血尿素氮（BUN）与肌酐（Cr）：常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L（60-100mg/dl），Cr可达123-660mmol/L（1.4-7.5mg/dl），BUN/Cr可达30/1，正常多在10-20/1。

4）  血浆渗透压：血浆渗透压可直接测定也可根据血糖、血浆电解质水平进行计算。计算公式如下：

血浆渗透压（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]+血糖/18+BUN/2.8

式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，为把mg/dl换成mmol/L，应分别把血糖及BUN除以18及2.8。正常人血浆渗透压为280-300mmol/L ，超过350mmol/L，即可诊断为高渗，这是糖尿病非酮症高渗综合征的重要特征和诊断依据。由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故有人主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压计算公式如下

血浆有效渗透压（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]+血糖/18

糖尿病非酮症高渗综合征血浆有效渗透压高于320mmol/L。

5）  酸碱平衡：约半数患者有轻度或中度代谢性酸中毒。表现为阴离子间隙扩大，血清碳酸氢离子水平及pH下降，pH多高于7.3。

6）  尿糖、尿酮体：尿糖多强阳性；酮体多为阴性或弱阳性。

四．诊断： 当遇到有意识障碍或昏迷的患者只要想到糖尿病非酮症高渗综合征，诊断并不困难。一般血糖大于或等于33mmol/L（600mg/dl），血浆有效渗透压大于或等于320mmol/L，血清[HCO3-]大于或等于15mmol/L或动脉血气pH大于或等于7.30即可诊断。

五. 治疗：

1）  迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。补液的量应接近失水的量，估计可达相当于其体重的12%-15%，并可略高于失液总量的估计值，因为在治疗中，还有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失。补液总量多在6-10升。一般头2小时可进入等渗盐水1-2升，头4小时可补入失水量的1/3，12小时内补入失水量的1/2加上尿量，其余的在以后24小时内补足。因为输液量大，一般常需几条静脉通道同时进行，如有可能可口服或用胃管进行胃肠道补液。在输液过程中要监测患者的尿量、心率等，以防止输液过量引起心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症。必要时可测中心静脉压来指导补液。

过去认为在高渗状态下应先补低渗盐水（0.45%NaCl），这样可迅速补充液体而不至于输入过多的钠。但临床实践表明，低渗液虽能迅速降低渗透压，但没能减少死亡。有的因输入低渗液引起溶血，或因渗透压下降过快引起继发脑水肿而死亡。现在认为最好先用等渗液，使细胞外渗压缓慢下降，液体缓慢进入细胞；对血容量不足而休克者，更有利于恢复血容量和提高血压。若血容量恢复，血压升至正常，而渗透压不降，特别是伴有高血钠时，再改用低渗液。如开始血压正常，而血钠高则可开始即用低渗溶液。

2）  关于胰岛素剂量和用法：一般用小剂量普通胰岛素静脉滴注，每小时4-6u。糖尿病非酮症高渗综合征患者对胰岛素敏感，如用大剂量胰岛素，可使血糖迅速下降，造成血压更低，尿更少，反使病情加重。

3）  补钾：由于组织缺钾，补液时引起的葡萄糖向细胞内转移或血液稀释，常导致血钾迅速下降，应早补钾。如果血清钾低或正常偏低，但有尿，应开立即始用氯化钾10-20mmol/L/h。并反复监测血钾和心电图。

4）  其他措施：

        去除诱因：如有感染可采用足量抗生素。

        导尿：应鼓励患者主动排尿，如4小时不排尿，应放导尿管。

        吸氧。

        肝素的使用：对于有血栓栓塞性并发症可能的老年病人，如无使用肝素的禁忌症，有人主张给肝素5000u，皮下注射，每8小时1次。应警惕弥漫性血管内凝血的发生。

糖尿病非酮症高渗综合征预后不佳，死亡率较高，与病人的年龄、原有的疾病有关，但更重要的是取决于及时的诊断、正确的处理和对感染等合并症的控制。


3．糖尿病乳酸性酸中毒

各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为（1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。（2）糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。（3）糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血症；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。


一．诱因：

1）  糖尿病控制不佳。

2）  糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。

3）  其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。

4）  大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。

5）  其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。


二．  临床表现：糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。

轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。

中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大，但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。

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三．实验室检查： 多数患者血糖升高，但常在13.9mmol/L（250mg/dl）以下；血酮体和尿酮体正常，偶有升高；血乳酸升高，常超过5mmol/L，血乳酸/丙酮酸比值大于30（丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L）；血二氧化碳结合力下降，（可在10mmol/L以下）、pH值明显降低；血渗透压正常，阴离子间隙扩大（超过18mmol/L）。

本病可伴有酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征，使诊断更加复杂。

四．诊断要点：

1）      病史：糖尿病患者有用过量双胍类药物（降糖灵超过75mg/d，二甲双胍超过2000mg/d ）后出现病情加重；糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒者，应高度怀疑本病。

2）      有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。

3）      实验室检查：血乳酸增高；血pH值降低，血糖常增高；血酮体正常；血渗透压正常。


五．治疗：乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生死亡率极高，应积极预防诱发因素，合理使用双胍类药物，早期发现，积极进行治疗。

1）  胰岛素治疗：本病是因胰岛素绝对或相对不足引起，需要用胰岛素治疗，即使是非糖尿病患者，也有人主张胰岛素与葡萄糖合用，以减少糖类的无氧酵解，有利于血乳酸清除，糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。

2）  迅速纠正酸中毒当pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L时，患者肺脏能维持有效的通气量，而排出二氧化碳，肾脏有能力避免钠水潴留，就应及时补充5%碳酸氢钠100-200ml（5-10g），用生理盐水稀释为1.25%的浓度。严重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重复使用，直到血pH大于7.2，再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒。

3）  迅速纠正脱水，治疗休克补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况，心肺功能等情况来定。

4）  给氧：必要时作气管切开或用人工呼吸机。

5）  补钾：根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾。

6）  监测血乳酸，当血乳酸大于13.35mmol/L时，病死率几乎达100%。

7）  如果患者对钠水潴留不能耐受，尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。

8）  对症治疗，去除诱因：如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的药物等。


4．感染

一．皮肤感染：

糖尿病患者皮肤经常发生由细菌引起的化脓性感染疖、痈，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常见的并发症，多为白色念珠菌所致。

二.尿路感染：

1）  症状性菌尿：患者无任何全身症状或局部症状，但尿细菌培养阳性，尿菌落计数大于或等于105/ml。

2）  膀胱炎：患者有膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。一般不发烧。

3）  急性肾盂肾炎：除有膀胱刺激症状外，常有畏寒、高热等全身症状，多见于女性，如多次反复发生可转为慢性。

4）  乳头坏死：是严重的并发症，不常见，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中可排出坏死的肾乳头组织，如脱落的坏死组织发生阻塞可引起少尿性肾功能衰竭，病死率很高。

对无症状的菌尿不宜长期使用抗生素；泌尿系感染时，最好根据尿培养、药敏试验来选择抗生素，选用在尿及肾内浓度高的抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素及氨基糖甙类，可联合用药，用足疗程。

三．结核病：糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高，病灶多呈渗出干酪性，易播散形成空洞。

1．概述

糖尿病慢性并发症是糖尿病病人致死、致残的重要原因。糖尿病慢性并发症的基本病理改变是动脉硬化和微血管病变。糖尿病的大血管并发症包括心血管疾病、周围血管疾病和脑血管疾病。糖尿病的微血管并发症包括眼视网膜病变、糖尿病肾脏病变 和糖尿病神经病变。

糖尿病各种慢性并发症的发病机制是十分复杂的多种因子作用的过程：多元醇旁路的激活；蛋白激酶激活；蛋白质非酶糖化和氧化应激升高是糖尿病慢性并发症的发病机制，彼此相互作用，协同促进代谢紊乱导致血管病变的加剧。

糖尿病病人各种器官病变都有共同的生理病理表现，即血管腔进行性狭窄，这是由于：

1）  高碘酸-Schiff（PAS）-阳性糖化血浆蛋白的异常漏出，并引起大、小血管管腔进行性收缩。

2）  所有类型的病变血管都有细胞外基质的增加，许多组织的基底膜增厚。

3）  内皮细胞、系膜和动脉平滑肌细胞体积增加和增生。结果造成血管腔进行性狭窄，引起有关脏器供血障碍。

2．引起糖尿病慢性并发症的主要危险因素：

一．高血糖：高血糖对糖尿病并发症的产生很重要，因为没有糖尿病的人不会患有糖尿病特征性的血管并发症。怎样才能证明高血糖和糖尿病并发症之间的关系呢？

1993年美国发表了糖尿病控制和并发症试验（Diabetes Control and Complication Trial DCCT）的结果。这是由美国和加拿大的28个糖尿病中心参加，对1441例胰岛素依赖型糖尿病（IDDM ）病人进行的前瞻性研究，历时10年。其目的是想证明通过胰岛素强化治疗使血糖长期维持在接近正常水平，能否防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。研究的结果为：严格控制糖尿病血糖接近正常水平，在IDDM病人强化治疗组，与常规治疗组（每日注射1-2次胰岛素）相比，在原来无并发症的初期预防组强化治疗减少了发生视网膜病变风险的76%，在已有合并症的继发干预组强化治疗能延缓视网膜病变进展的54%，减少了增殖性或严重的非增殖性视网膜病变发生的47%；两组合并，强化治疗降低了发生微量白蛋白尿的39%，蛋白尿的54%和临床神经病变的60%。因此，结论是肯定的，用强化治疗严格控制血糖接近正常水平，能有效的延缓IDDM病人糖尿病视网膜病变，肾脏病变和神经病变的发生，并减缓其进展。

英国糖尿病前瞻性研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS）本研究开始于1977年，最后发表于1998年，有5102例纳入研究。是一项多中心、前瞻性、长时间（20年）大样本随机分组的对照试验。

UKPDS的主要结果：

1)      血糖控制组：强化组（HbA1C 7.05%）与常规组（HbA1C 7.9%）比较：

并发症的危险度减少：

一般糖尿病相关终点           下降12%            P=0.029

     微血管病变                  下降25%            P=0.0099

     心肌梗死                     下降16%            P=0.052

   白内障摘除                    下降24%            P=0.046

视网膜病（12年）              下降21%            P=0.015

白蛋白尿（12年）              下降33%            P=0.0006


2)      血压控制组：严格控制组的血压较一般控制组的血压减低10/5mmHg（两组分别为144/82mmHg和154/87mmHg，P小于0.0001，严格控制组并发症的危险度减少：

一般糖尿病终点                  下降24%           P=0.0046

糖尿病相关终点                  下降32%           P=0.019

       卒中                          下降44%           P=0.013

    微血管病                       下降37%           P=0.092

  视网膜进展                      下降56%           P=0.038

    视力恶化                        下降47%          P=0.0036


UKPDS的意义

1)      2型糖尿病强化治疗可减少其微血管并发症，但对大血管病，特别是心脏并发症的益处不及微血管病。

2)      为减少并发症，血糖需长期严格控制到正常或接近正常。

3)      要重视糖尿病伴有高血压患者的降压治疗，降压和降血糖同等重要。

4)      b阻滞剂可长期用于糖尿病高血压，UKPDS用的是阿替洛尔，认为它和ACEI（卡托普利）同效。

5）二甲双胍单用于肥胖2型糖尿病患者，对减少并发症可能有效。

二.糖尿病病程：糖尿病的病程越长，糖尿病并发症越易发生。病程在15-20年的1型糖尿病病人的绝大多数，都有不同程度的视网膜病变。糖尿病肾脏病变的患病率也随糖尿病病程而增加。

三.血压：高血压对糖尿病并发症的发生、发展，也是一个非常重要的危险因素。除高血压病以外，另一重要因素是血压的绝对水平的影响，在被认为是正常范围的血压水平也可能对糖尿病并发症的发生和发展产生作用。临床上对合并有高血压的糖尿病患者较非糖尿病患者的高血压患者，更强调高血压及其程度的控制。糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。

四.肥胖： 肥胖者常伴有高胰岛素血症，进而促进动脉壁脂质沉积和动脉平滑肌细胞增殖，促进动脉硬化形成。肥胖者的高脂血症和运动减少，引起血流障碍，也是微血管病变和动脉硬化原因之一。

五.遗传易感因素： 双亲有高血压的糖尿病患者较双亲无高血压的糖尿病患者更易发生糖尿病肾脏病变。在1型糖尿病的视网膜病变中，遗传因素似乎不起重要作用。

3．糖尿病主要慢性并发症及其危害性：糖尿病慢性并发症的基本病理改变是动脉硬化和微血管病变。可累及大、中、小动脉、毛细血管和静脉。糖尿病患者动脉粥样硬化发病率高于非糖尿病患者，常并发心、脑、肾、眼底和下肢血管等。

4．大血管病变（冠心病、脑血管病和周围血管病变）不是糖尿病特有的并发症：糖尿病发生大血管病变的危险性增加2-4倍。糖尿病患者的大血管病变往往更广泛、更严重、发病年龄更早；在血糖水平尚未达到可诊断糖尿病的血糖水平时，大血管并发症的危险性就已经增加了。比如，IGT者发生大血管并发症的危险性增加了大约2倍；因高血糖与其它的危险因子如高血压和血脂紊乱之间存在着相互作用，这些危险因子在糖尿病患者中发生的频率增加（30-50%）；同时存在的微血管病变也可加重大血管病变的临床表现。糖尿病患者中非常高的下肢截肢的相对危险性就是这种相互作用的例证。

因此，为减少慢性发症的发生和发展，应尽可能控制好血糖，高血压和血脂异常，是到关重要的。一旦出现并发症，仅仅控制高血糖和其他的危险因子虽然重要，但还是不够的。其他的措施如激光光凝法、血管紧张素转换酶抑制剂、或血管紧张素2受体拮抗剂的使用，足部护理的教育和治疗等措施是必要的。如无禁忌症，患有大血管病变的患者还应使用小剂量的阿司匹林.

一．心血管疾病： 糖尿病患者冠心病的发病率是非糖尿病患者的2-8倍。通过无创伤性心功能检查，糖尿病动物模型的研究以及心脏植物神经功能的测定，结合病理组织学的观察，发现部分糖尿病病人尽管可以发生严重的心力衰竭，但并不伴有心肌壁外冠状动脉硬化，故近年来提出了糖尿病性心脏病这一概念。

1.临床表现：

1） 糖尿病早期常累及迷走神经，而交感神经处于相对兴奋状态，常表现为休息时心动过速，一般心率可达90-100次/分，甚至可达130次/分。

2） 姿势性低血压：指由卧位改变为站立时收缩压下降超过30mm/Hg，可有无力、头晕、视力障碍、甚至晕厥等症状。也有人无不适症状。

3） 无痛性心肌梗死：由于心脏痛觉传入神经功能减退，即使心肌缺血极严重而无心绞痛发作，无痛性心梗可见于42%的病人，可仅有恶心、呕吐、充血性心力衰竭或心律紊乱、心源性休克，甚至暴猝。

2．治疗：

（1） 纠正糖代谢紊乱，严格控制血糖。

（2） 纠正冠心病的危险因素如肥胖、高血压、高脂蛋白血症、高胰岛素血症等。

（3） 同一般冠心病的治疗：如用钙离子拮抗剂、亚硝酸酯剂等。

二．周围血管病变：糖尿病并发的周围血管病变中以闭塞性动脉硬化症最为重要。其发病率为非糖尿病病人的11倍。且病情发展快，程度重，其截肢率是非糖尿病病人的40倍，但与糖尿病的程度无关。

糖尿病周围血管病变的症状和体征：由于血管病变使氧和营养物质向周围组织转运减少，出现以痛性痉挛和疼痛为特征的间歇性跛行。静息痛常发生于动脉栓塞后。早期表现为肢体皮温下降，足部发凉，上举后变苍白，下坠后发紫，静脉充盈迟缓，足背动脉搏动消失。后期皮肤变薄，萎缩，毛发脱落，最终出现溃疡和坏疽。

糖尿病周围血管病变的治疗：可做多普勒超声检查、血管造影明确诊断。除严格控制血糖外，可给于血管扩张剂：如己酮可可碱、丁咯地尔等。保守治疗如无效，应考虑外科治疗：经皮血管成形术、自体血管移植术，如出现坏疽，必要时要考虑截肢治疗。

三．脑血管疾病：主要的病理改变是动脉粥样硬化。糖尿病性脑血管病与非糖尿病性脑血管病的临床类型上无特异性差别，但在糖尿病性血管病中，主为脑血栓形成，而脑出血较少。糖尿病性脑血管病变的另一个特点是腔隙性脑梗塞，腔隙性脑梗塞是由小动脉病变引起。多因脑基底节区深部穿通动脉阻塞所致。脑梗塞后液化，1-3个月后，液化组织吸收，遗留直径0.5-15mm的空腔。临床表现常因反复出现的轻度卒中发作而呈现痴呆，偏瘫，交叉瘫，假性球麻痹共济失调；也可无明显卒中发作而表现为痴呆，震颤麻痹，小步态等。

1）糖尿病脑梗塞的诊断：

（1） 要详细询问病史，进行体检，作必要的生化常规检查。

（2） 头颅CT检查：对区分脑出血和脑梗塞有助，对脑出血的检出率几达100%，但应注意脑卒中发生的最初几小时，CT检查可能看不到一个缺血性脑梗塞病灶。对于直径小于5mm的梗塞及位于丘脑和脑干的梗塞，CT不易发现，有必要时可做核磁共振检查。

（3） 心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭甚至猝死是急性脑梗塞的常见伴发症。所以在脑梗塞发病后，一定要做心电图监护，以发现心律失常和心肌梗塞。

2）糖尿病脑梗塞的治疗：急性期按一般脑梗塞处理，但要注意几个问题：

（1） 溶栓：在发病3小时以内，有明确的皮质或皮质下损伤症状和体征，明显偏瘫，经CT检查排除出血性脑中风者，可进行溶栓治疗，用重组组织型纤溶酶原激活剂-爱通立，0.7-0.9mg/kg，最大剂量为90mg，先将剂量的10%静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注，如有条件可做导管溶栓效果更佳。同时服用阿司匹林和皮下注射低分子肝素1-2次/日。溶栓有潜在出血的危险，应提高警惕。

（2） 脑梗塞急性期一般不宜降压治疗，如血压大于220/120mmHg才给予降压治疗。

（3） 脑梗塞后，因应激反应血糖可升高应用胰岛素治疗，但要注意避免发生低血糖反应。

（4）如患者有严重脑水肿并出现意识障碍或脑疝迹象，可用短程脱水治疗。

四．大血管病变的注意事项：

始终要对一个糖尿病病人可能患有心血管病变保持警惕。此外，因为糖尿病病人同时有自主神经病变，心绞痛和心肌梗塞可能因为痛觉的消失而表现为无疼痛的“寂静性”。不幸的是，体格检查不易发现缺血性心脏病。

静息时的心电图对2型糖尿病的价值有限；因此对有患大血管病变可能性的患者（如具有很强的家族史、吸烟、高血压和血脂紊乱者），应做运动试验来评估心脏情况。

吸烟大大增加大血管病变发生的危险性。控制高血压、使用小剂量阿司匹林是减少大血管病变的有效方法。

一些包括4S在内的临床研究显示用大剂量HMG－CoA还原酶抑制剂降低胆固醇可有效降低已知或未知患缺血性心脏病的糖尿病患者的大血管事件和死亡率。药物治疗的益处在2型糖尿病人中显得更一些。2型糖尿病病人另一种常见的血脂异常是甘油三酯升高而高密度脂蛋白胆固醇水平降低。总胆固醇水平可以无明显变化。可以用在糖尿病动脉粥样干预试验（DAIS）研究中被证明有效的贝特类降脂药纠正这一紊乱，但它有效降低发病率和死亡率的数据还有限。不要忽略了改善生活方式这一措施。（为了更大限度地减少大血管病变的危险性，应以所有可治疗的危险因子进行严格的控制。只是着重血糖的控制是错误的）

HOPE研究与其他的研究证实血管紧张素转换酶抑制剂在预防冠心病上的有效性。并且，该类药物对2型糖尿病人的益处可能更大一些。

大血管病变的评估和处理的实用指南。

        在对糖尿病患者的检查中，一定要对大血管病变及其危险因素进行评估。

        对患者的既往病史进行详细的了解以明确是否存在心绞痛、神经症状、间歇性跛行以及血管事件。听颈动脉杂音、触摸足背动脉搏动、测量血压。

        检查尿蛋白。在某些病人查尿微量白蛋白。

        化验胆固醇（低密度和高密度脂蛋白）及甘油三酯水平。

        帮助你的病人戒烟

        二级预防包括积极治疗高血压和血脂异常。

        一级预防：积极治疗高血压和血脂异常，尤其是对那些存在发生大血管事件高危因素的患者。

糖尿病患者发生心梗或中风后，在急性期和后期的预后要比非糖尿病患者差的多。DIGAMI研究显示，在心梗后，强化胰岛素治疗所带来的良好血糖控制可改善患者短期和长期的预后。其他的预防措施，诸如心梗后使用β-受体阻滞剂在糖尿病人群中的益处和在普通人群中相同。心梗急性期间的溶栓治疗即使对有视网膜病变的糖尿病患者也似乎是安全的。

5．糖尿病眼部并发症

1）糖尿病视网膜病变

每个病人从诊断糖尿病之日起应在第1－2年进行散瞳后的视力和眼底检查。已患视网膜病变的病人和长期患糖尿病的病人更需定期地去接受眼科检查。一旦发现视网膜病变，需做荧光血管造影以评价视网膜病变的严重性及是否需要激光治疗。严格控制高血糖和高血压是必要的。（◆戒烟　◆并发症的治疗在早期和无症状阶段较容易。◆　　所有患者均需在糖尿病初诊时对并发症和危险因子的情况进行全面的检查，并在今后1－2年重复检查。检查中最好包括尿微量白蛋白。）

影响糖尿病视网膜病变发病的因素，主要是糖尿病血糖控制程度的好坏及病程，而与糖尿病发病年龄、性别、及类型的影响不大。

（1）眼底所见：

     微血管瘤：微血管瘤为红色或暗红色圆或椭圆形斑点，小如针尖，大的直径不到视网膜主干静脉的1/2。微血管瘤是糖尿病的毛细血管病变发展的结果，是糖尿病早期的眼底表现。但不是糖尿病所特有的，也可见于高血压视网膜动脉硬化等的眼底。

     视网膜血管的改变：视网膜静脉早期表现为均一性扩张；部分小动脉分支管径变狭窄可变成白线。有的白线远端仍可见到血柱，这种改变发展迅速，于1-2周内较大的动脉近心端也成白线，其分布区视网膜水肿，数周后源于静脉的新生血管伸向这个区域。

     硬性渗出斑：硬性渗出斑是糖尿病视网膜病变具有特征性的所见之一。它是蛋白、脂肪和玻璃样物的沉着。初起为边缘清楚的黄白色孤立小点，继之则成群出现，且可互相融合。可随糖尿病的好转，偶可逐渐减少，也随着病情加重不断出现。

     絮状白斑：多分布于动脉的分叉处。视网膜血管可在它的前面，也可被它覆盖。它不是糖尿病眼底的特异性改变，也多见于高血压病。

     视网膜前出血、玻璃体出血及增殖性视网膜病变：视网膜前出血、玻璃体出血-一般发生在晚期病例，视网膜前出血位于玻璃体膜下，多呈舟状，色暗红。视网膜前出血可于数周或数月后被吸收；如它穿破玻璃体膜，或突入玻璃体的新生血管破裂时，就发生玻璃体出血。出血量不多时可完全被吸收。有的在玻璃体内形成大小不等的凝血块。糖尿病患者反复发生玻璃体出血，遗留永久的玻璃体浑浊或导致增殖性视网膜病变。

     增殖性视网膜病变中，一种是由于视网膜前出血或玻璃体出血未能全被吸收而机化，在视网膜前或玻璃体内形成大小不等的致密的白色或灰白色结缔组织索条或膜片，索条或膜片可含少量新生血管，这类增殖性视网膜病变。可发生在眼底的任何部位。另外还有一种典型的糖尿病性增殖性视网膜病变，是进行性糖尿病性血管病变所引起的慢性缺氧的情况下发生的。它的组成是来自静脉的丰富的新生血管，在视网膜内、视网膜前或玻璃体内形成网状结构，它的好发部位是后极部。这两种增殖性视网膜病变均可牵拉视网膜，引起继发性视网膜脱离。

     黄斑病变：黄斑病变是视力丧失的第一位原因。其临床可分为四型：病灶型黄斑病变（渗出性黄斑病变）：其主要特点为黄斑部轻度网膜水肿伴有硬性渗出，硬渗呈环状或弧形排列，有时在黄斑区形成蜡样斑块，影响中心视力；囊样黄斑病变：是单纯性视网膜病变致盲的主要原因之一。黄斑区可有微血管瘤和出血斑，极少有硬性渗出，主要特征是弥漫性黄斑水肿；缺血性黄斑病变：如果糖尿病患者的中心视力减退，但无明显的眼底改变或黄斑附近只有轻微改变，如絮状白斑、微血管瘤、出血斑，也许有极少硬性渗出点、白线状小分支动脉等，则应考虑为缺血性黄斑病变；混合性黄斑病变：有以上三种类型的特征。

（2）糖尿病性视网膜病变的分期和分类：

     I期：微血管瘤，出血；

     II期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；

     III期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变（也称单纯性糖尿病性视网膜病变或非增殖型视网膜病变）。此型多见，进展缓慢。

     IV期：新生血管形成，玻璃体出血；

     V期：机化物增生；

     VI期：继发性视网膜脱落，失明。以上IV-VI期为增殖性视网膜病变。此时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。此型以微血管瘤、出血、毛细血管闭塞、新生血管及增殖型病变为特征。脆弱的新生血管易发生反复出血伴视网膜纤维组织增殖。

（3）治疗：

1） 有效控制血糖，UKPDS证实，强化血糖控制可使视网膜病变发生危险性减少21%。口服降糖药物治疗的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。

2） 激光治疗：其原理是借助激光光束在视网膜上聚集产生的热能，对准需治部位以达到烧伤和光凝作用，来凝固封闭微血管瘤、或渗漏的血管、新生血管等，并减少局部缺血刺激引起的血管增生因子等，同时保证残留视网膜的较多血流灌注，从而防止或减少视网膜水肿和玻璃体出血。

3） 玻璃体切割术：增生性糖尿病视网膜病变，当视网膜出血或新生血管出血，在视网膜表面形成薄膜、机化膜或条索时，可做玻璃体切割治疗。

4） 服用递法明：递法明可稳定视网膜毛细血管基底膜的胶原纤维网，抑制胶原酶对胶原的降解作用，使毛细血管通透性恢复正常。

5） 其它治疗：防止血栓形成：如服用阿司匹林；加强视网膜营养：服用维生素C、维生素B1以及微量元素锌等。

2）糖尿病患者的屈光改变

糖尿病患者可发生突然的屈光改变，50岁以上的患者多见。其特点是双眼同时发病，在血糖很高时发生近视，治疗后还可发生远视。发生屈光不正时，均可伴有完全或不完全性调节麻痹。屈光不正的改变是暂时的、可逆的，一般不要急于配镜。

屈光改变的机制是：当血糖升高时，血液的盐分随糖大量由肾脏排出，血内盐分减少，渗透压降低，房水渗透压也随之降低，当房水渗透压低于晶状体的渗透压时，房水便通过晶体囊进入晶状体，使晶状体变凸，形成近视；当血糖降低时，渗透压发生相反变化，水分由晶状体外渗，而形成远视。

3）白内障

糖尿病患者的白内障可分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的老年性白内障两种。

1真性糖尿病性白内障主要发生在1型糖尿病患者。特点是双眼发病，晶状体前、后囊下出现点状或雪花样浑浊，一般进展迅速可于几小时或几天内进展成为成熟期白内障。真性糖尿病性白内障与急性糖尿病酮症酸中毒发作有关。

2糖尿病患者的老年性白内障：糖尿病患者的老年性白内障与无糖尿病患者的老年性白内障的临床表现相同，只是发病的平均年龄较早，发病率较高。

白内障的治疗

（1） 严格控制糖尿病有利于防止或延缓白内障的发生和发展。

（2） 口服维生素C、维生素B2、维生素E等；滴用白内停、卡他林等眼药水。

白内障摘除术植入人工晶体。

6．糖尿病肾病

尿液的试纸检测显示两个加号（2＋）的尿蛋白是发现已发生的糖尿病肾病的最好的方法。

蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的生非常重要。

虽然控制血糖和血脂是重要的，但糖尿病肾病最重要的加重因素是高血压，肾功能的下降速度可通过严格地将血压控制在140/80mmHg之下而得到减缓。多个研究显示，用血管紧张素转换酶抑制或血管紧张素2受体拮抗剂可提供除控制血压之外的肾脏保护作用。因此，如有可能，在选择搞高血压的药物时，应尽量选择上述药物。即使血压正常的患者，也可以考虑单独使用上述药物。

是否有肾病是决定患者预后的最关键的单独因素。这一点亚洲和太平洋岛国人群中有尤为明显。除肾衰外，它还与大血管疾病的危险性的增加相关。如前面所述，目前认为，如早期进行积极的干预，糖尿病肾病是有可能被预防的并发症。

糖尿病引起的肾脏病变是糖尿病的严重并发症之一。病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症。临床上常称为糖尿病肾病。

典型的糖尿病肾病多见于1型糖尿病，几乎50%的1型糖尿病患者合并糖尿病肾病。糖尿病病程在10-20年时，发病率最高，30%的1型糖尿病患者死于肾功能衰竭。在2型糖尿病患者中，随年龄、病程的增长糖尿病肾病的危险也随之增加。发病在20年后蛋白尿的累计发生率在25%-50%。糖尿病肾病是糖尿病病人，尤其是1型糖尿病病人死亡的重要原因。

许多证据提示，遗传因素在糖尿病肾病的发生中起重要作用。糖尿病控制和并发症试验（DCCT）结果证实糖尿病肾病发生率与血糖控制水平相关，但是，26%的病人尽管血糖控制良好，仍有尿白蛋白排泄率升高。相反，有些病人多年血糖控制不佳，却不发生糖尿病肾病。

1）临床表现：

糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿，水肿、高血压、氮质血症。根据糖尿病肾病患者的肾功能和结构病变发展过程，一般将糖尿病肾病分为5期：I期：仅有血液动力学改变，而无组织病理学改变。此期肾小球滤过率增高和肾体积增大，一般是可逆的，如血糖控制良好，大部分病例可恢复，临床无明显症状。II期：此期肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，尿白蛋白排出率正常，运动后可增加，但休息后可恢复。血压多正常，肾小球滤过率多高于正常并与血糖水平一致。III期：又称早期糖尿病肾病，一般病程大于15年，此期肾小球基底膜增厚和系膜基质增加更明显，可伴有结节型或弥漫型肾小球硬化改变；肾小球滤过率多恢复正常，但尿白蛋白排出率持续增高在20-200微克/分（相当于30-300mg/24h）之间，血压开始升高。IV期：为临床糖尿病肾病期，此期肾小球基底膜明显增厚和系膜基质明显增加和肾小球硬化。尿蛋白逐渐增多，尿蛋白半定量检查出现阳性反应，即24小时尿蛋白定量大于500mg，肾小球滤过率逐渐下降，血压多高。由于大量尿蛋白丢失，病人可出现低蛋白血症和水肿。约30%病人有典型糖尿病性肾病三联征-大量蛋白尿、水肿和高血压。V期：为终末期肾功能衰竭。一般在糖尿病病程20-25年后几年出现氮质血症，尿蛋白较前少，肾小球滤过率持续下降，常伴有糖尿病视网膜病和糖尿病神经病变等。临床表现与其它肾脏病所致的尿毒症相似，患者必需接受肾脏替代治疗，透析或肾脏移植。

2）糖尿病肾病的诊断：

糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。目前临床医生对糖尿病肾病的诊断主要是依据尿蛋白的改变。如病程已5年，在6个月内至少连续2-3次查尿蛋白排泄率，平均值 达到20-200微克/min，可诊断早期糖尿病肾病。当尿蛋白排泄率持续大于200微克/min，或常规尿蛋白定量大于0.5g/24h，即可诊断为临床糖尿病肾病。必须指出，尿蛋白对诊断糖尿病肾病没有特异性。部分患者糖尿病和原发性肾小球肾炎可同时存在，两者的重迭率可达30%。因此对那些糖尿病病程较短，肾脏损害却较明显，不符合糖尿病肾病发病规律的患者，还有必要做其它检查如肾脏活检等来明确诊断。

3）糖尿病肾病的治疗：

（1）加强糖尿病的治疗：DCCT的结果证明，强化治疗可降低微量白蛋白尿的发生率并减缓肾病的进程。因此要严格控制血糖，尽量使血糖接近正常水平，以延缓糖尿病肾病的发生、延缓肾功能减退的速度。

肾功能不全发生后，对糖尿病降血糖的药物有特殊的要求。

胰岛素：肾功能不全的病人，需要调整胰岛素用量：大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；少数肾功能不全病人，可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。总之应密切监测病人的血糖变化来调节剂量。

口服降糖药：肾功能不全发生后，口服降糖药体内代谢发生变化，故必需对药物有所选择：

磺脲类药：主要经渗排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应禁用。但格列喹酮的代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全（血肌酐小于2mg/dl）时仍可使用。

双胍类药物：这类药物主要经肾排泄，肾功能不全时，体内药物蓄积，易导致严重乳酸酸中毒，故禁用。

a葡萄糖苷酶抑制剂：口服后仅约1%-2%吸收入血，其余均经肠道排除，肾功能不全时仍可服用。

噻唑烷二酮类药物：这类药物在轻、中度肾功能不全时仍可应用。

格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。瑞格列奈在体内的清除途径：肝脏中在P450酶的作用下——CYP3A4；在肝脏中直接与葡萄糖醛酸结合。这两种产物无降糖活性，从胆道排泄，肾脏排出量为8%。   

（2）低蛋白饮食：从临床糖尿病肾病期开始低蛋白饮食治疗。肾功能正常的病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d。以动物蛋白为主，避免用粗蛋白，如豆类植物蛋白，因其生物利用度低，反而增加肾脏负担。实施低蛋白饮食治疗时，要防止营养不良发生，这是因为糖尿病病人体内胰岛素缺乏，肌肉蛋白合成减弱；糖尿病肾病病人有大量蛋白尿，蛋白丢失严重；食欲不佳，常合并有胃肠植物神经紊乱易导致机体负氮平衡。防止营养不良的关键是保证病人起码的蛋白质摄入量（不能低于0.6g/kg/d）及足够热量。

（3）控制高血压：积极控制高血压，维持中等正常的血压（125/75mm/Hg），对于减少糖尿病患者的并发症，特别是控制糖尿病肾病进展非常重要。降压药首选ACE-I治疗。

ACEI的药理作用：可抑制血管紧张素II参于的血管收缩；抑制交感神经系统的活性；抑制血管紧张素II的产生；增加扩张性缓激肽的生成；促使扩张性前列腺素和NO的产生。ACE-I虽有同时扩张肾小球入球和出球小动脉的作用，但其对出球小动脉的扩张作用特别强，结果使肾小球毛细血管压力降低，减轻了肾单位的工作负荷。同时，ACE-I还有显著降低尿蛋白作用。ACE-I可有效降低全身血压，还可降低肾小球毛细血管压力，从而减轻肾小球高灌注和高滤过状态。当尿蛋白阴性或定量小于1g/24h时，血压控制的靶目标值应在130/80mmHg以下。尿蛋白量大于或等于1g/24h的患者，宜将血压控制在120/75mmHg.

血管紧张素受体阻滞剂（ARB）具有同ACE-I相类似的药理和治疗作用，患者对ARB的顺应性可能优于ACE-I，因此ARB类药也应早期应用。有人主张对糖尿病患者，即使血压不高，也应尽早应用ACE-I和ARB。与此同时也不能忽略这两类药物可能产生的副作用，如高血钾、低血压、及肾小球滤过率下降过快致肾功能减退等。

（4）其它治疗：限制钠的摄入；禁止吸烟，吸烟可使2型糖尿病患者的氧化应激增加，导致肾脏进行性损伤，表现为尿蛋白排泄量增加；限制饮酒；减轻体重和适当运动。

（5）终末期肾功能衰竭，透析治疗和肾移植是唯一有效的治疗。可根据病人情况选择血透或采用不卧床持续腹膜透析；有条件可做肾移植。

糖尿病肾病尚无特效疗法，最好从预防着手。

7．糖尿病神经病变

糖尿病性神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以至山梨醇增多等所致。

糖尿病神经病变的临床表现：糖尿病神经病变的临床表现由所累及的神经种类、部位、功能与程度决定。

1）   对称性多发性周围神经病变：

常见症状有肢体麻木、发凉或灼热刺痛等感觉异常。是临床最常见的糖尿病神经病变，多隐匿发病，常在应激时或糖尿病开始治疗时发病。它包括感觉神经病变和运动神经病变，可累及神经的小纤维也可累及大纤维（小纤维功能异常较早出现）。在糖尿病早期，以肢端无力、麻木不适为主要表现。部分病人可有两侧肢体远端对称性感觉障碍（痛觉过敏和触觉减退）、踝反射减低，一般下肢比上肢重。有的病人呈亚临床表现，无阳性体征，仅见神经传导速度减慢，表现为针刺样或刀割样痛，多在夜间加重。有时表现痛觉减退，检查时发现四肢远端对称性手套或袜套型感觉异常，音叉震颤觉及位置觉减退或消失，肌萎缩及植物神经功能紊乱可同时存在。

2）   非对称性神经病变：

颅神经受累最少见。其它常见的有面神经麻痹，可累及一侧或两侧，其病多急，表现为眼睑下垂，眼肌麻痹等。

孤立的周围神经损害：上肢臂丛神经、正中神经最常受累。其次有胸长神经、尺神经；下肢以闭孔神经、坐骨神经较多见。发病多突然，病人表现有相应神经支配肌肉无力、疼痛、麻木和肌萎缩。

3）     植物神经病变：糖尿病性植物神经病变可累及全身各器官系统，也是糖尿病神经病变中最复杂的。它起病隐蔽，病人多无主诉，要靠细心询问病史植物神经功能试验来发现，其症状易与其它疾病混淆。

     心血管系统：主要是血管运动反射受损害，常表现为休息时心动过速，一般心率可达90-100次/分，甚至可达130次/分；姿势性低血压：指由卧位改变为站立时收缩压下降超过30mm/Hg，可有无力、头晕、视力障碍、甚至晕厥等症状。也有人无不适症状；无痛性心肌梗死：由于植物神经损害，即使心肌缺血极严重而无心绞痛发作，无痛性心梗可见于42%的病人，可导致严重心律紊乱、心源性休克、心衰，甚至暴猝。

     肠系统：食管改变主要表现有食管及咽部吞咽时蠕动减少，食管下部括约肌张力减低。症状有吞咽困难，胸骨后不适及烧心等；胃轻瘫：可有食欲不振，上腹部胀满，恶心、呕吐等；胆囊张力低下：胆囊增大，收缩无力；便秘与腹泻：由于慢性失水，糖尿病病人可有顽固便秘。但也有部分病人发生腹泻，有时与便秘交替出现，大便不成形也可先干后稀。

     尿生殖系统：无张力性膀胱，早期可无症状，仅表现为排尿间隔增长，较晚逼尿肌受累，排尿时间延长，排尿时需更用力，以至出现尿不尽，滴沥等现象，排空困难，残余尿增多，引起尿潴留；性功能减低也是常见症状，糖尿病是导致器质性阳痿的重要原因，为非糖尿病人的4-5倍。

     温调节和出汗改变：表现为肢体过冷，受冷刺激时足、下肢感到刺痛。汗分泌异常：可出现足、腿以及躯干下部出汗减少，而上半身出现多汗，甚至大汗淋漓。

4） 混合性感觉运动性植物神经病变：感觉、运动和植物神经同时受累，出现功能障碍，是糖尿病神经病变最常见类型。以感觉障碍受累最重，下肢音叉觉减低，远端浅感觉呈袜套样减退。运动功能障碍最轻，仅有远端肢体肌肉无力。下肢膝腱反射减低和踝反射丧失相当明显。有时临床运动障碍不明显，而神经病理可见到相当明显损害。

5） 糖尿病性脊髓病：糖尿病性脊髓病少见，近年来有人作体感诱发电位等项观察后，提出将糖尿病脊髓损害作为一独立的神经并发症。主要表现为：

    脊髓性共济失调：又称糖尿病性假性脊髓痨。主要病变在脊髓后索，症状酷似梅毒性脊髓痨，有双侧对称性下肢深感觉异常，脚后跟有闪电样痛，由于位置觉丧失，行走时步态不稳，二足分开，看着地面行走，举脚高、着地重，自觉如踏棉花，黑暗处行走更难。当骶段后根损害后，出现括约肌功能障碍，排尿无力淋漓不尽等。查体时下肢肌张力减退，深感觉丧失和腱反射消失，闭目难立征（Romberg sign）阳性。

    侧索硬化综合征：侧索损害表现有双下肢无力，肌张力增高，痉挛性步态，腱发射亢进，并可引出锥体束征如Hoffmann征、Babinski征等，也有些病例并发感觉性周围神经病变，可有远端呈手套、袜套样浅感觉减退。后索损害以深感觉障碍为主，音叉震动觉、位置觉或关节运动觉减退或丧失，产生不同程度的下肢共济失调，肌张力和腱反射消失或减退，行走不稳，易于倾倒，尤以黑暗处行走更困难。病人站立时不能蹲下，坐位时不能自动起立。

    脊髓性肌萎缩和肌萎缩侧索硬化综合征：糖尿病近端下肢运动性神经病变。有作者报告糖尿病性神经原性肌萎缩约有50%病人伴有锥体束征，多见于老年患者，表现为近端肌群无力和萎缩，并有进行性加重。

6）脑部病变：

糖尿病并发脑卒中与相同年龄组比较，高2-4倍，以缺血性脑血管病多见。临床表现有多发性腔隙性脑梗塞和多发性脑梗塞，根据发生部位的不同，可发生偏瘫、偏盲、失语、智力障碍、血管性痴呆、假性球麻痹及帕金森综合征等。

（1）糖尿病性神经病变的诊断：糖尿病性神经病变的诊断关键及依据有：

     不论是1型或2型糖尿病病人，不论糖尿病有无症状，不论糖尿病早期或晚期均需询问有无神经病变的症状，仔细进行检查，方可免于漏诊。

     需鉴别是肌肉或神经病变，需除外其它原因引起的神经和肌肉病变。

     可进行电生理检查包括肌电图、运动和感觉传导速度、体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位检查；神经和肌肉活组织检查；超声检查和动脉造影等。

（2）糖尿病神经病变的治疗：因为糖尿病神经病变的发病机理不明，故尚无特异性病因治疗。

     严格控制高血糖：神经病变与高血糖有关，即使是近期出现的高血糖或一日之内血糖波动较大，都可使神经传导速度减慢，因此糖尿病神经病变治疗的基本原则是控制好血糖。

     维生素：维生素B1、B6等的缺乏可发生神经病变，但试用维生素B1、B6及B12治疗，均无肯定效果。维生素B12的衍生物甲基钴酰胺-弥可保，片剂，500微克/次，每日3次口服；针剂，500微克/次，一周3次肌注，可有一定疗效。

     中肌醇：实验动物患糖尿病时，多元醇通路活性增加，而导致神经的中肌醇减少。有人补充中肌醇以治疗糖尿病神经病变，500-2000毫克，每日3次。有的临床症状及电生理改变有所改善。

     醛糖还原酶抑制剂：Sorbinil，每日口服250毫克，多数报告虽有一定疗效，但改进甚微。

     血管扩张剂：有人试用如己酮可可硷治疗多发性神经病变的剧烈疼痛有效，但只是个例报告。

     止痛药物：一般止痛药效果不佳。三环类抗抑郁药对慢性疼痛一般有效。卡马西平，每次100-200mg，一日2-3次。对锐痛较有效，对钝痛疗效不佳；阿米替林25mg，每日2-3次，或丙米嗪，50mg-100mg睡前服，有利于睡眠，但有较强的抗胆碱能副作用。

     对症治疗：胃轻瘫：可用胃动力药，如多潘立酮（吗丁啉）10mg/次，每日3次；尿潴留：可用针灸，按摩或新司的明0.5mg，肌注，必要时可导尿，保留导尿管或膀胱造瘘。

8．糖尿病足

糖尿病足部病变是周围神经病变（包括自主神经病变）、大血管病变、和不良的足部卫生等诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。各个因素所起作用的大小因人而异，并可能还因种族而异；比如，在一些亚洲人群中，周围血管病变所起的作用可能会轻一些。由于其后果是导致下肢截肢，因此是最可怕的糖尿病并发症之一。

与普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的机会要高出15－40倍。在老年人中的危险性更高。但如果积极处理，大多数截肢是可以被避免的。

周围神经病变伴痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。足部的不良卫生是其次的原因。这种类型的神经病变和溃疡可以完全没有疼痛。

周围血管疾病也能引起足部溃疡。这种溃疡容易出现疼痛。周围血管病变是神经性溃疡愈合困难的主要原因。神经性溃疡发生于压力增加的部位，通常是足底面。报道最多的发生部位是因鞋不合适而导致的发生在足趾背面的神经性溃疡，胼胝的形成也是这种压力的结果。

为使溃疡愈合，需降低局部压力（除去胼胝、穿合适的鞋子，或用减压垫）。血管性溃疡好发于趾尖和足跟。

为使溃疡愈合、需改善血供。应积极控制感染。抗生素的治疗常常需要持续多周或数月。应重视对感染和坏死组织的及时清创。难治性溃疡是最终导致截肢的最常见原因。

常规检查感觉或足背动脉搏动是发现足处于发生溃疡危险中的最生要方法。在社区中，最好用5.07/10克Semmes Weinstein单尼龙丝测定感觉。单尼龙丝检测法是一种既简单又便宜的感觉检测方法。当施以10克力时它就会弯曲。

如果病人不能感到这个压力就可认为这只脚存在感觉丧失。对已明确处于危险中的病人所进行的足部护理的教育应比对其他感觉和循环完好的糖尿病病人的教育更加详细和实用。

目前，不尚无满意的治疗痛性神经病变的方法。有用的方法包括加强代谢控制和使用简单的止痛剂，三环类的抗忧郁药或抗惊厥药来缓解痛感。可让病人相信疼痛不是导致截肢的原因。

如血糖控制非常差，足部感染和溃疡可在无神经和周围血管病变的情况下因足部卫生差而发生。在这种情况下，除了加强血糖的控制外，还要嘱咐患者穿鞋以减少足部创伤的机会。如穿鞋，必须穿干净的袜子！

（以上引自“糖尿病指南“）

1） 糖尿病足的定义：糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是截肢。

2） 糖尿病足的临床表现：糖尿病足患者的临床表现与五个方面病变有关：神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染。

（1）   足部的一般表现：由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，；肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感；因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时，病人继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节（Charcot）。X线检查多有骨质破坏，有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合。

（2）   缺血的主要表现：常见皮肤营养不良肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，靠毛脱离，皮温下降，有色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻血管杂音。最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。

（3）   糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉波动良好。并有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡（主要发生在足底）和神经性关节病（Charcot关节）。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

足溃疡发生的部位多见于前足底，常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉消失，患者不能感觉这种异常的压力变化，不能采取一些保护措施，发生溃疡后并发感染，溃疡不易愈合，最后发生坏疽。

3）糖尿病足的分级：经典的分级法为Wagner分级法：0级：有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。1级：表面有溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽。5级：足的大部或全部坏疽。

4）糖尿病足的检查：常规检查感觉或足背动脉搏动是发现足处于发生溃疡危险中的最重要方法。在社区中，最好用5.07/10克Semmes Weinstein单尼龙丝测定感觉。单尼龙丝检测法是一种简单而又便宜的感觉检测方法。当施以10克的力时，它就会弯曲。如果病人不能感到这个压力，就可以认为这支脚存在感觉丧失。

电生理检查：应用神经传导速度肌电图检查，可早期发现90%糖尿病周围神经病变，患者运动神经和感觉神经传导速度一般减慢约15%-30%。

X线检查：可发现骨质疏松或破坏、骨髓炎及骨关节病变等。

5）糖尿病足的治疗：

（1） 以预防为主，尽力避免足部损伤，如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤；如视力不佳，不要自剪趾甲；用温水洗脚以免烫伤等等。

（2） 一般治疗：除严格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病变的危险因素，如治疗高血压，降低血脂，忌烟等。

（3） 去除水肿：只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACE-I 治疗。

（4） 神经性足溃疡的治疗：90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。关键是减轻足的压力负荷。减轻负荷的定义是避免所有附加于患肢的机械压力。是使患足愈合的基本要求。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。另外，要根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染等来决定换药的次数和局部用药。重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点，如神经-缺血性溃疡，一般没有大量渗出故不宜用吸收性很强的敷料；如合并感染、渗出较多时，敷料选择错误可使创面泡软，病情恶化；对于难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质，如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一种人皮肤替代产品，它含有表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角化细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、a-和b-转运生长因子及基质蛋白如胶原1和胶原2、纤维连接素和其它一些正常皮肤存在的成分。用来治疗神经性足溃疡，促进溃疡愈合效果较佳。

（5） 缺血性病变的处理：如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者，可采取保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等；近有人报告，静脉滴注前列地尔（保达新）和口服培达有较好改善周围血液循环的作用。前列地尔（保达新）40微克溶于50-250毫升生理盐水中，于2小时静脉滴注完毕，每日2次；或前列地尔（保达新）60微克溶于50-250毫升生理盐水中，于3小时静脉滴注完毕，每日1次。肾功能不全者应从20微克开始，滴注时间为2小时，每日2次。可根据临床具体情况，在2-3日内将剂量增加到上述推荐的正常剂量。肾功能不全和有心脏病的病人其滴注液体量应限制在50-100毫升/日，最好用输液泵滴注。有足供血不足的病人，在感染控制后，应做血管造影然后作血管重建术。血管重建可促进溃疡愈合，除去疼痛，改善下肢功能，提高生活质量。当病人经过各种治疗均不成功，或不截肢将威胁病人生命时，截肢也是一种正确的选择。应根据血管造影或多普勒检查结果，尽量作下肢较低水平的截肢，以尽量保持下肢功能。一侧截肢后，另一侧仍有发生溃疡或坏疽的可能性，因此必须对患者加强有关足保护的教育。

（6） 感染的治疗 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，要在监测血糖的基础上，强化胰岛素治疗，以使血糖达到或接近正常的水平。要根据细菌培养的结果和药物敏感试验选用合适的抗菌素。表浅组织的感染可给予局部清创和广谱抗菌素，如头孢霉素加克林达霉素（克林达霉素可以很好的进入组织，包括很难进入的糖尿病足）；不应单独使用头孢酶素或喹诺酮类药物，因为这些药物的抗菌谱不包括厌氧菌和一些G+细菌。口服治疗可以持续数周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在开始时应从静脉给药，同时还需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

（7） 外科治疗：难治性溃疡可以通过外科手术治疗。当糖尿病足感染或坏疽影响到足后的大部和中部，外科医生必须选择让患者进行大截肢还是尽可能的保守治疗。

（8） Charcot关节病的治疗：主要是长期制动，国外已有多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节支具。支架可以使病变的关节制动，改变和纠正神经病变所致的足部压力异常。外科手术治疗Charcot关节病，疗效不佳，但有人报告：Charcot踝的外科切除、重组和稳定手术的效果是好的。手术包括：切除踝骨和踝关节的残余物、松弛软组织、足的重排列和固定。6周后除去手术处理的固定物，再用石膏支具固定6周。3个月后以矫正器替代石膏支具让患者穿特制的鞋。

（9） 高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率：法国Strasbourg大学医院Kessler报告一项前瞻性随机对照研究，共纳入28例足部有慢性溃疡的糖尿病病人，所有病人均无动脉病临床症状，但都有神经病体征。全部病人经3个月规范治疗，溃疡均无改善。随机分为对照组和治疗组（每周治疗5天，每天2次，共2周）治疗结束后治疗组病人的溃疡面积比对照组显著减小，到第30天两组病人的溃疡面积减小无显著差异，4周后治疗组2例病人溃疡完全愈合，但对照组无一例病人溃疡完全愈合。延长高压氧的治疗时间是否可进一步提高溃疡的愈合率，有待进一步研究确定。

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