来自dxy.cn医生交流贴

9117




Posts: 17
Score: 1
  2006-10-09 12:16
--------------------------------------------------------------------------------
工作中的一点总结，提出来与大家讨论。欢迎指正。

糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染单独或共同引起的糖尿病患者下肢和（或）足溃疡或坏疽病残；一旦确定糖尿病足的诊断就应当高度重视，认真对待，采取综合治疗措施，控制病情发展，促进恢复，减少病残。治疗原则应该是内外科综合治疗。

1 基础性治疗：包括血糖、血脂和血压的控制等。良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。1型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施，2型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。同时要选用合适的降压药和调脂药，把血压和血脂控制到理想范围，为糖尿病足的治疗创造有利的康复环境。部分患者患肢水肿较明显，影响局部的营养，使溃疡愈合缓慢，要注意抬高患肢，改善静脉回流；水肿明显可使用利尿剂。

2 缺血性足溃疡的处理：血管病变是糖尿病足的病理基础之一，如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者，可采取保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环，防止血栓形成的药物。如灯盏花素、川芎嗪、肝素、脉络宁、血塞通、654-2、前列腺素E等，还可以口服阿司匹林、潘生汀、藻酸双酯钠等，根据病情可选用一种药物或2-3种药物联合应用。静脉滴注一般2周为一疗程，亦可根据病情适当延长治疗时间。对于血管病变严重者，在保守治疗基础上，感染控制后，应做血管造影然后作血管重建术。

3 神经性足溃疡的治疗：周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病足的重要原因。90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合，处理的关键是减轻足的压力负荷，可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。还可以应用改善神经功能的B族维生素，维生素C,维生素E等。

4 感染的治疗 ：糖尿病足合并感染者一定要认真对待，采取积极的抗感染治疗措施。患者第一时间出现的致病菌常为葡萄球菌，可选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素等。克林霉素可以很好的进入组织，在没有药敏实验结果之前可优先选用。近年来由于抗生素的滥用，耐药菌株越来越多，应及早进行细菌培养和抗生素敏感试验，以选择有效的抗菌药物。深部感染需要外科引流。

5 外科治疗：病人经过各种治疗均不成功，或不截肢将威胁病人生命时，截肢也是一种正确的选择。应根据血管造影或多普勒检查结果，尽量作下肢较低水平的截肢，以尽量保持下肢功能。

6 高压氧疗法可提高糖尿病足溃疡愈合率。




--------------------------------------------------------------------------------
mysun511




Posts: 25
Score: 2
  2006-10-15 22:38
--------------------------------------------------------------------------------
糖尿病是于1956年由Oakley首先提出，1972年Callerall再次明确其定义；糖尿病患者因神经病变而失去感觉或(和)因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部感染 。糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症之一．主要表现为间断性跛行，夜间疼痛性痉挛，足动脉搏动减弱，皮肤弹性降低。颜色发白，皮温降低。肢端麻木感，针刺感，神经性水肿，皮肤慢性溃疡，下肢肌肉萎缩，久治不愈，是糖尿病致残致死的主要原因，影响了糖尿病患生活质量及威胁着病人的生命，合理的饮食护理和良好的自我照顾行为对病人全面有效的控制糖尿病，防治糖尿病足具有重要意义。
1 糖尿病足的发生机制
糖尿病足是糖尿病患者因血管病变。血液循环障碍或神经病变感觉、知觉障碍并发感染所致的足部疾病。
1．1 外周血管病变 糖尿病患者由于长期下肢血管病变使血管硬化、狭窄，导致足部组织供血不足，缺血使组织细胞营养物质的吸收和废物排出受阻，组织营养不足，易受细菌侵入。高血糖还可使皮肤保护能力减弱和自身防御功能下降，为细菌提供了有利条件。同时也会使血液粘稠度增加，使血流速度减慢，微循环易发生障碍而致肢端缺血、溃烂、感染。
1．2 神经病变 1)感觉神经病变：感觉神经病变可使足部皮肤触觉、痛觉和温觉等保护性功能减弱患足不能感知外来伤痛并对其作出保护性反应而受伤 。2)运动神经病变：运动神经病变表现为足部的内附肌肌无力，导致典型的弓形足，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩．使此两处压力增加 ，降低了足部对体重的承受能力，增加足溃疡的形成。3)交感神经病变：常因血管舒缩功能改变，动静脉血管短路，组织灌注率降低，在足部表现汗腺功能减弱和丧失，使皮肤干燥和皲裂等。
1．3 伤口不易愈合 由于神经病变，感觉障碍和局部血液循环差，这种情况下，患者足部出现损伤，如穿鞋不当、足部有机械性外伤，烫伤、冻伤、足癣等诱发病足。当血糖高时，白细胞和吞噬细胞功能受损以及转移因子没有相应的增加以促进伤口愈合，加上外用血管疾病的存在，降低了伤口愈合速度。易发生感染和加重组织损伤。
2 预防
2．1 控制血糖 通过饮食、运动、药物及情绪调整使血糖维持在理想状态，可减轻微血管和动脉血管神经的损伤，改善组织缺血缺氧，使皮肤保护能力和防卸能力增加 必要时可长期使用胰岛素注射。
2．2 促进足部的血液循环 1)洗脚：每天用温水洗脚，水温在38～40℃之间为宜，清洁双脚，使用柔性肥皂，洗前先用手试水温，足浸泡不起过lOmin，洗后用软毛巾轻轻擦干皮肤，使用爽身粉保持脚趾间皮肤干爽，同时用植物油保持足部皮肤的柔软防止干裂，禁止使用电器。火炉暖脚，以防止被烫伤。尽量避免长时间站立，坐位时不要一肢腿交叉在另一肢腿上，以免压迫而影响下面腿的血液循环。2)按摩：指导患者从足趾尖开始向上至膝关节自我按摩，早、中、晚各1次。每次1Omin ，不能自理的病人，由护理人员或家属协助。3)光离子血液疗法：每日1次，10 d为1疗程，以改善肢端血液循环增加组织供血供氧口. 4)毕格式运动法：是一种改善下肢血液循环的方法：第1个动作是患者平躺于床上，双腿上举，与床面成6O～90。停留30 s～2O min，将腿放下，第2个动作是将足部垂直于床下2～5 min，然后脚踝活动3 min，第3个动作是足部使用热水袋保暖5 min，(注意热水袋的温度不应超过5O℃)整个运动10 min，每天反复运动l h，可较好的预防糖尿病足的发生。
2．3 每天检查双脚 在明亮处自己利用足镜或他人帮助检查双足。观察足背动脉搏动、皮肤弹性、颜色、温度等。如是否有皮肤变红、肿、足部有无水泡、创伤、擦伤、鸡眼、胼胝、或其他变化，应及时到医院处理。对足癣。汗泡疹等各种皮肤病避免搔抓而感染。不要赤脚行走，不要光脚穿鞋，不贴有损皮肤的胶布。
2．4 准备舒适的鞋袜 鞋子尺码大小合适，不能挤脚，透气性好的软皮鞋、运动鞋、布鞋，鞋型易选方头。袜子选择柔软的，纯棉的，吸水性、透气性好，宽松、暖和、袜口要松，以免影响血液循环。每天要换洗，保持清洁柔软，穿鞋前检查鞋里是否有异物，鞋垫是否平整，外出不要穿凉鞋或拖鞋。
2．5 正确修剪趾甲 洗脚后趾甲较软时修剪最好，趾甲干燥的应用l％硼酸浸泡后再剪。趾甲要剪平，不要剪的过短，以免损伤甲沟皮肤，引起感染。视力差的可由家属代剪。防止剪破溃。避免足部针炙治疗以防感染。
2．6 适宜的全身运动 运动使肌肉对胰岛素的繁感性增加，而加速糖的利用，有利于血糖控制，同时还可以促进全身尤其是四肢的血液循环，从而达到预防糖尿病的目的，运动应在餐后1 h左右为宜，同时注意劳逸结合。
3 病足的治疗与护理
3．1 控制血糖 通过长期合理的饮食，适宜的运动和有效的药物治疗使血糖控制在正常范围内。高血糖可引起下肢神经病变、血管病变，可使足部痛觉、触觉减弱或消失，这时如有外伤极易引起溃疡发生感染。血糖控制在正常范围内．可减轻血管和神经的损伤．改善足部缺血缺氧以维持皮肤的正常功能。
3．2 控制感染 通过取分泌物或抽静脉血做培养及药敏，根据药敏选择敏感的抗生素。早期、足量、有效控制感染。
3．3 改善下肢血液循环 降低血液粘稠度，可静点低分子右旋糖酐，口服潘生丁和肠溶阿斯匹林片。口服654—2，每天5～ lOmg。注意休息，限制活动。双下肢保温并抬高。也可用高压氧治疗，系统性高压氧治疗对肢体，经皮氧分压有效改善作用，对抗生素有协同和增敏作用。
3．4 不同溃疡选择不同的方法 1)局部红肿：对于下肢局部红肿时，应注意防止患部受压，抬高下肢至45o角，指导患者患肢Allen-Buenger运动是促进患者血液循环的有效方法。赵春英等人使用天麻、红花等药物制成天红液外洗，也可预防皮肤溃疡发生，另外，注意保证室内环境，床单及病人皮肤清洁。适当减少活动，松软的布鞋。红肿周围做环形按摩，动作轻柔，避免推、搓、捏等损伤损肤的动作。2)有水泡未破溃者：已经形成水疱但未破溃者，应在无菌技术操作下抽出疱中液体，外敷无菌沙布，每日用稀碘酊消毒创面及周围皮肤1次，并更换沙布，注意保持清洁干燥，直至皮肤结痂。3)已经感染：已合并感染者，先去除脓液，用生理盐水冲洗干净，用无菌棉球吸千创面的水分，然后用庆大霉索、胰岛索、654—2湿敷，85．7％可治愈。局部使用胰岛素，可加速局部组织对葡萄糖的利用，抑制脂肪分解，核苷酸进入细胞，破坏细胞赖以生存的环境，加快组织修复和创面的愈合。胰岛素在早期可以改善白细胞的功能，特别是化学趋附性、吞噬作用及细胞内杀伤 。4)切开引流：化脓感染，经局部治疗无效者，除全身使用抗生紊治疗外，应及早切开引流。切开引流是临床常用的有效的治疗方法，密切观察流物的性状、量、勤换药，并保持局部干燥，根据分泌物培养结果及药敏试验，选用有效、足量的抗生素静点，同时局部喷洒抗生索、胰岛素、654—2，使伤口局部的糖代谢趋于正常，从而抑制细菌的生长繁殖促进伤口愈合。5)糖尿病足坏疽的截肢术：经保守治疗创面不能愈合，严重感染，危及生命时，截肢是挽救生命的有效方法。截肢术后护理要求较高，护理人员要密切观察伤口是否有异味，出血或过量分泌物．伤口包扎不要过紧，以免影响血液循环，引起组织坏死，还应注意病人的情绪变化，作好心理护理，同时严格控制血糖以促进伤口愈合。
3．5 股动脉注射术 周秀珍等用654—2 10 mg股动脉注射，每天1次，连续7 d，治疗25例糖尿病足患者，取得较好的效果，操作时要求股动脉穿刺时应稳、准、轻，一次穿刺成功，拔针后刺点按压3～5 min，严格执行无菌技术预防感梁，由于654—2为M胆碱受体，引起口干视为模糊。故在使用时密切观察药物不良反映。对有青光眼、前列腺肥大者禁用。
3．6 介入治疗 刘宝丽等采用法国IMPLANTOFIX型药盒(B．Branncelsa生产)．选择患侧肢体股动脉对2型糖尿病患者行介入治疗，介入治疗1个月后，通过多普勒复查．2例患者下肢血管、动脉管径均无变化。血流速度加快，足有动脉血液有部分恢复，疼痛缓解。护理方面要求每次注入药物设专人操作．严格无菌技术操作；注射前排尽注射器头皮针的空气，以免空气栓塞；导管滴入液体过程中，每30 min测量并记录T、P、R、Bp一次，严密观察病情变化及有无腹痛、腹胀等症状，防止液体滴入腹腔内；输液完毕导管内推注0．9%氯化钠1O ml 加肝素50 mg，以防导管堵塞。
4 饮食的护理
要定量、定时按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或l／3、l／3、1／3。按每日四餐分配为1／7、2／7、2／7、2／7。1)控制总热量是糖尿病饮食治疗的首要原则：超体重点忌食油炸、油煎食。2)供给适量的碳水化合物和无机盐。3)供给充足的食物纤维、蛋白质、维生索。4)控制脂肪摄入，炒菜宜用植物油．妥少食动物内脏，虾籽、鱼籽等，胆固醇高的食物。严格限制各种甜食，限制饮酒。5)病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。若发生心悸、出汗、头昏等低血糖时，给水果或口服葡萄糖予以缓解。
5 心理护理
糖尿病是一种终身的慢性病，目前尚无根治方法，因此病人心理负担较重，对于治疗疾病是十分不利的。心理护理是让病人了解糖尿病病变性质、预后和给病人造成的危害及主要并发症、预防的重要性。使病人能够正确面对疾病，保持开朗平静的心情，树立长期以及与疾病作斗争的信心。告知病人、家属、亲友，应同情和帮助病人，增加他们战胜疾病的信心。为病人创造舒适安静的环境，避免不良刺激，当病人疼痛时，可以给听音乐分散注意力或给止痛药以减轻疼痛。
综上所述，形成糖尿病足的原因多与知识缺乏有关。对足部没有给与有效的护理。对糖尿病患者进行足部防护教育提高对糖尿病足严重性的知识。增强患者及家属的保护意识，积极采取各种措施。坚持长期的健康教育是防治糖尿病的基础，加强足部护理是减少糖尿病足发病率，截肢率的有效手段。糖尿病足的治疗方法很多，但均给患者带来不同程度的痛苦，特别是截肢，因此控制糖尿病足的发生重点在预防，做好糖尿病的健康教育，加强糖尿病足的预防和护理，对防止糖尿病的发生、发展，降低致残率有十分重要的意义。 (齐齐哈尔医学院学报2006年第27卷第2期)


--------------------------------------------------------------------------------
mysun511




Posts: 25
Score: 2
  2006-10-17 08:00
--------------------------------------------------------------------------------
糖尿病足的中西医综合防治
糖尿病足是糖尿病常见、多发的慢性并发症之一，易伴感染，与下肢静脉炎相比疼痛较轻。国外报道，糖尿瘸足坏疽的发生率约占住院糖尿病患者的20％ ，需截肢的占3％ 。在非创伤截肢中，糖尿病患者占50％以上。据统计，死于糖尿病足坏疽的患者占糖尿病总死亡率的5％～8％，而重症糖尿病足坏疽死亡率更高。我国糖尿病患者并发足坏疽者约2．8％ ～14．5％ 。截肢率约为非糖尿病患者的40倍。从糖尿病足发生发展的病程看 神经病变及肢体动脉硬化引起的缺血是发病的基础，细菌感染则是其加重因素。多年来，我们采用中西医结合的方法治疗糖尿病足坏疽取得满意的疗效，现总结如下。
1 糖尿病足病情复杂，变化多端
糖尿病足的临床表现可分为缺血性及神经性两类。缺血性症状可分为I度(麻木和冷感)，Ⅱ度(间歇性跛行)，Ⅲ度(休息痛)，IV度(溃疡和坏死) 神经性症状表现为皮肤干燥、柔韧性降低及痛觉降低、组织遭到破坏而造成不易察觉的裂隙，细菌侵入可引起蜂窝组织炎和深组织感染。最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。若病变进一步发展，则跛行间歇的距离日益缩短，直至静止时也疼痛，称为“静息痛”。这种疼痛多集中在趾或足远端，夜间尤重。患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、足背动脉搏动减弱或消失。晚期可发生溃疡、坏疽和经常发生感染。对病情发展严覆者多采用截肢治疗，严重者可因败血症而死亡。
2 糖尿病足重在预防
糖尿病足的预防，首先要充分认识足保护的重要性，糖尿病患者应采取良好的足保护措施：① 严格控制血糖；②禁烟；③每日洗脚，水温不宜过热，以防烫伤，尤其要清洁趾问皮肤，并以细软布擦干；④ 每日仔细检查足趾及趾间皮肤，定期清洁皮肤，要注意有无小泡、破损及挤伤，若有损伤应及时按外伤认真处理，务求尽早、彻底；⑤ 若足部皮肤干燥，应涂以亲水性软膏，不要自行处理鸡眼等足疾；⑥夜间下肢发凉，可穿袜睡觉，不能使用过热取暖器具，以防烫伤；⑦鞋袜宜宽松柔软平整，宜购尺码合适的鞋袜．及时清除进入其内的异物(如砂粒等)，不购买透气吸水性差的人造革制品鞋；⑧穿鞋时宜缓缓将足伸人，鞋带打结宜松，不可纵向打结，以免趾甲过度受力；⑨ 不宜赤足穿鞋，不能赤足行走，特别在海滩．浴池边，地面不平及过热处；⑩ 趾甲修剪长短要适当，尤其是侧面趾甲修剪不宜过短，弯角要圆钝，以防趾甲卷陷入肉中。
3 糖尿病足的多途径治疗
3．1 控制高血糖：与治疗其他并发症一样，治疗糖尿病性坏疽必须首先控制高血糖。糖尿病坏疽的病理基础是微血管基底膜增厚。控制高血糖可改善微循环状况，减少体液和蛋白渗出，使大量白细胞进入组织问，增强局部组织的抗感染能力，减轻周围神经病变，增加神经营养供给，以利感染和坏疽的创面愈合，因此控制高血糖是治疗本病的前提。在糖尿病出现肢端坏疽时，必须改用胰岛索控制血糖。
3．2 改善下肢循环：山莨菪碱(654－2)的应用：糖尿病神经病变的重要机理是毛细血管微动脉，静脉基膜增厚，微血栓形成，造成管腔狭窄．导致微循环血供不足。因缺血缺氧．末梢神经纤维轴突变性，甚至脱髓鞘改变，并形成恶性循环 654－2可扩张全身小动静脉，增加周围微循环血量，降低血流阻力，解除血管(尤其微血管)痉挛，改善微循环。经临床应用，654－2对改善糖尿病周围神经病变有一定疗效。近年来应用654—2治疗糖尿病足坏疽已取得较好的疗效。
每天将3O～80 mg 654－2加入500－150Oml液体中静滴，直至坏疽及皮肤创面清洁，然后减少至30mg／d，直至治愈。
3．3 抗感染治疗：糖尿病足感染临床特征基本相同，伤口分泌物做细菌培养+药敏试验，检菌阳性率约92．4％，有23％的患者为混合性细菌感染，80．64％的培养结果有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
敏感药物主要有万古霉索、头孢唑啉、头孢曲松、苯唑西林、氧氟沙星、红霉索、丁胺卡那霉索，多数细菌对青霉素、氨苄 、红霉素等耐药。
金黄色葡萄球菌对β一内酰胺类抗生索耐药十分普遍，而对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌效果很好的万古霉素亦发现4．7％ ～9．4％的耐药率，所以在药敏试验结果出来以前，优先选用针对金黄色葡鹤球菌和表皮葡萄球菌的抗生素如苯唑西林、头孢曲松等，要根据细菌培养及药敏试验结果合理使用抗生素。
3．4 局部创口的处理：糖尿病足坏疽的局部坏死组织成为一种培养基，可促进细菌繁殖，而无氧环境抑制自细胞对细菌的吞噬和杀伤作用，不仅能加重感染的发展，还影响组织细胞再生，而导致创面修复迟缓，延迟伤口愈合。因此创口一定要保持透气，切忌包裹过紧。在抗生素控制感染的基础上，要配合局部伤口的处理，局部伤口可在清创后用庆大霉素配合654－2(也可加少量胰岛素)湿敷。重症创口溃疡严重的，需配合外科清创处理，及时去除坏死组织，可分步清理，直至露出新鲜肉芽．以消除坏死组织对正常组织生长的影响。发生骨髓炎甚至骨坏死的，需在血糖控制稳定的情况下尽早行截肢手术。
3．5 加强全身治疗及护理：糖尿病患者由于糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及糖尿病肾病排出尿蛋白，容易出现低蛋白血症。糖尿病患者低蛋白血症的患病率与血糖水平、尿蛋白排泄有关。 同时，高血压及格尿病微血管病变是尿蛋白排泄率异常的重要因素。在低蛋白、贫血等营养不良的情况下，受损组织生长缓慢，不利于创口的愈合。所以营养支持在糖尿病坏疽的治疗中有着举足轻重的作用。
有低蛋白血症者给输入血白蛋白或血浆，贫血者要及时输血或用其他纠正贫血的措施纠正贫血，改善全身营养状况，以利创口的愈合。
3．6 中医治疗：祖国医学认为：糖尿病足缘于阴虚火旺，热灼津血，酿成血瘀，致使肢体失养，复感毒邪，肝肾不足，气血双亏，血脉运行不畅，脉道瘀滞，阳气不能达于肢端末梢而致坏疽。证型大致分为：脉络寒凝、脉络血瘀、脉络瘀热、脉络热毒、气血亏虚等。临床多采用温通经络、益气养阴，清热解毒，活血止痛等法治疗。
内服方药：黄芪、太子参、丹参、红花、赤芍、当归、生地、紫花地丁、桂枝、紫草等益气活血、化瘀清热、通络止痛方药为基础方。血瘀重者可加乳香、没药加强活血化瘀作用；虚寒重者加附子、肉桂、杜仲、狗脊温肾助阳；热毒重者加玄参、公英清热解毒。
外敷方药：血竭、露蜂房、乳香、没药、黄柏、土茯苓、苦参、大黄、牡蛎等。未破溃者，可以中药煎汤外洗(注意预防烫伤)；已有破溃者，可以中药研末调和后敷于未破溃处，均可取得较好的疗效。
西医或中医在治疗糖尿病足方面均有一定疗效，而中西医结合治疗具有疗效可靠，恢复快，疗程短的特点，更有着广阔的前景，值得大力提倡。坏疽好转后应继续严格控制血糖以利坏疽的彻底愈合并防止复发。
光明中医2005年lO月第2O卷第5期




--------------------------------------------------------------------------------
mysun511




Posts: 25
Score: 2
  2006-10-17 15:39
--------------------------------------------------------------------------------
糖尿病足感染的成功治疗需要各专科人员的共同努力由内分泌专科医生控制血糖；由外科人员仔细评估病变范围，取得感染面深部标本，然后去除所有坏死组织和胼胝以全面暴露伤口，从而利于充分引流脓液。由临床药师按混合感染，根据患者的药物过敏史、用药史、肝肾功能情况，细菌培养和药敏实验制定个体化给药方案。治疗开始阶段，病人卧床休息，抬高患肢，预防水肿。经常更换敷料，保持伤口清洁。
应选取创面深部的组织标本进行细菌培养和药敏实验，若选取创面表层的标本，其结果常常是不可靠的，因为表面细菌和创面深部致病菌相关性差。糖尿病足感染是多种微生物的混合感染。主要致病菌包括厌氧菌，革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌，革兰阴性杆菌如大肠杆菌、假单胞菌等，选择抗菌药物应针对厌氧菌、需氧革兰阳性球菌、阴性杆菌的混合感染。头孢唑林1g，iv，q8h合并甲硝唑500mg，iv，ql2h的方案，最为经济；氯唑西林2g，iv，q6h合并三代头孢菌素(如头孢噻肟1g，iv，q8h)合并甲硝唑500mg，iv，ql2h；该方案加强了对产β—内酰胺酶金葡菌和需氧革兰阴性杆菌的作用；头孢美唑，1g，iv，q8h合并甲硝唑500mg，iv，ql2h，其抗需氧革兰阳性球菌、阴性杆菌的作用比较均衡，且对β—内酰胺酶稳定性良好，可与甲硝唑联用于治疗中重度感染。单用替卡西林∕克拉维酸3g，iv，q6h也可用于中重度感染，而且具有方便、经济，减少毒性反应等优点。对于青霉素过敏的患者，可采用克林霉素加用三代头孢、克林霉素加用喹诺酮类、氨曲南加用甲硝唑等，在细菌培养和药敏结果明确之后，可能需要调整抗感染治疗方案.经验用药应参考本院细菌耐药情况调查结果。
中重度感染患者，单用三代头孢菌素或喹诺酮类药物，而未合并克林霉素、甲硝唑等抗厌氧菌药物，可能是造成治疗失败或创面迁延不愈的原因之一。因为单用三代头孢菌素虽然对阴性杆菌具有强大的抗菌活性，但对金黄色葡萄球菌的抗菌活性较弱(头孢噻吩MIC90<lmg／L，头孢噻肟M1C90为3mg／L) ，更重要的是大多数厌氧菌对三代头孢菌素耐药。
注意并发症的预防和处理。糖尿病足感染患者创面愈合能力差，轻中度患者疗程一般需要14d，中重度患者或伴有骨髓炎者，疗程一般需要1个月以上。因此要注意预防广谱抗菌药物引起的腹泻、伪膜性肠炎，皮肤粘膜及胃肠道出血、霉菌产生等药物不良反应，同时要注意监测患者的肝肾功能。
(Chinese Journal of Clinical Medicine,September,2005,Vo1．4,No．9)

我不是医生，但我知道高压氧能辅助治疗糖尿病足，因为我老公所在的公司就是生产高压氧舱的，而我他就专门从事高压氧舱设计工作。不知咱们当中患糖尿病足的的朋友接受过高压氧治疗没有。我在13年前因肾病综合征住院治疗时，曾连续做高压氧治疗50多次（每天一次）。下面是我老公帮我搜集的有关高压氧治疗糖尿病足的文章，供大家阅读、参考，有关治疗还请患者详细咨询您的医生。

高壓氧與糖尿病足的治療　
台北市立萬芳醫院血管中心 主任醫師   張 耀 中

    糖尿病足對於醫療支出的影響到底有多大？對於醫護人員的工作量、成就感或挫折感的影響到底有多大？對於陪伴家屬原本的作息影響到底有多大？更重要的是對於患者本身的影響到底有多大？這決不是引用冰冷的統計數字可以反映出來的。由於長期足部的缺血性疼痛無法走太遠的路，長期的傷口照護、清創等，都會對患者本身造成不小的心理衝擊。於是患者就"足"不出戶，隔絕與外在環境的接觸。上述的情況在今後只有更顯著，因為就像我在醫學院授課或在醫院內對住院、實習醫師常說的，你們只要自問下列二個問題即可。第一、在今後的5~10年內老年人口在台灣地區會減少嗎？第二、糖尿病的發生率或盛行率會減少嗎？如果答案皆是否定的，那我們可能要多在糖尿病足方面多作些衛教的預防工作，否則，高漲醫療費用實在不好控制！

　　記得有一次糖尿病衛教學會在中部地區安排數位醫護人員講解糖尿病足的照護。我報告糖尿病下肢血管疾病的外科治療，將我們當時的病例做個整理。彼時的結論之一係希望此類患者在截肢或截趾前，能接受下肢動脈檢查的評估。之後有其他外科醫師報告高壓氧在糖尿病足的治療，提及患者接受數十次以上的治療，再加上多次的傷口清創手術，傷口終於癒合了。當時主持人(本科專長的醫師)一直希望我評論，在不得已的情況下，我問了一個問題：上述的病人是否曾接受血管的檢查(包括非侵襲性檢查或動脈血管攝影)？該醫師回答：沒有，當時會場一陣笑聲。為什麼？我個人的偏見以為當時在座的醫護人員或許會認為如果加做週邊血管檢查，甚至血管繞道手術，病程是否會再縮短？

　　一般而言，不利傷口癒合的因素有許多，例如：高齡、營養不良、血管狹窄或阻塞、糖尿病、感染、吸煙、傷口缺氧、腎衰竭…等等許多的情形，但簡單的說，癒合不良的傷口多半有血流灌注不夠或感染。而糖尿病足病變主要係有下列三因素互相作用而產生的。神經病變會造成患者足部感覺的遲鈍，一旦遇有外傷(甚至很輕微的外傷如修剪趾甲、不合腳的鞋子、甚至赤足走路或赤足走健康步道)相當容易造成足部感染，此時患者說不定還未覺察到。如果再加上既有的下肢動脈狹窄或阻塞(有些糖尿病患者的下肢動脈血管阻塞，並無典型的間歇性跛行或靜止痛，但仍有嚴重的足部缺血)則足部感染真是不易控制，如果說是"星星之火可以燎原"亦不算誇張。

　　高壓氧的應用在台灣地區是最近這3~5年才比較常聽到的，但實際上高壓氧醫學會的牛柯琪理事長等諸位先進，在這方面投入相當長期的努力，尤其是牛理事長，在繁重的臨床工作下尚且重視大眾教育，相當令人敬佩。

　　「高壓氧」究竟是如何作用的呢？簡單的說，高壓氧就是將加壓的氧氣給予患者，此可以增加傷口組織的含氧度、可以增加傷口的修復能力、可以控制感染、可以減少組織水腫等，這些都是毋庸置疑的。設想如果可以顯著地增加傷口組織血流灌注，是不是更可以加強高壓氧的功用呢？如此相得益彰，不是很好嗎？

　　我們在此要提的是高壓氧及血管檢查評估、血管繞道手術、甚至我們於88年12月23日在中國時報所提的足背動脈到底孰先孰後呢？其實在高壓氧治療的教科書中，首度將高壓氧應用於糖尿病足治療的醫師Dr. Davis即提到在考慮使用高壓氧治療之前就必須先評估週邊血管功能，這意思就是說，先評估週邊血管功能，如果在將來可以改善週邊血液循環的工作皆完成之後，再施以高壓氧的輔助治療，如此，醫療資源的使用會更有效率之外，相信最重要的是患者可以減少許多的痛楚，家屬可以減少許多的不便，難道這不是我們大家(醫護人員、患者及其家屬、健保局等)都樂於見到的情形嗎？

　　在國外許多文獻報告已清楚指出，在糖尿病患者如有足部無法癒合的傷口或嚴重感染，如果同時合併有足部缺血，則可考慮做下肢動脈繞道手術。在我們近三年來的臨床診治，經常會遇見有些患者在北、中部地區的外院做了一、二個月的高壓氧治療，但足部仍有潰瘍傷口壞死。由於此類無助的患者輾轉多家醫院，最後到彰化來我們門診，在我們經過適當的血管檢查及適當的血管繞道手術之後 (詳見88年12月23日的文章)，患者的傷口得以改善及癒合。但讓人遺憾的，仍有部份患者由於術前組織感染、壞死較嚴重，我們無法完成患者保留肢體的心願。在問起患者的發病、就醫過程，心中除了不忍、輕嘆可惜之外，發覺有許多的醫療資源可以更有效的利用。

　　往後，就算健保制度無論如何修改或巨變，但總脫不了下述的原則：要有效率且符合成本效益，此外，最重要的是，患者本身自我感受到健康狀況有顯著改善的那種心理狀態。再者，不能忽視的是醫護人員的成就感，實在沒有比看到原本在外院宣佈要做膝下(或膝上)截肢的患者，在經過醫護團隊的努力之後，患者可以用自己的下肢(腳)再恢復走路的景象，更令人欣慰的。



附高压氧舱照片两张，请大家认识一下，可能有好多朋友没见过吧！