降糖药及胰岛素的应用(from www.dxy.cn)
口服降糖药-磺脲类
（一）作用机制
磺脲类通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。
（二）适应证：
（1）2型糖尿病病人用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；
（2）2型糖尿病病人如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下；
（3）2型糖尿病病人对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用磺脲类药。
（三）禁忌证：
（1）1型糖尿病病人；
（2）2型糖尿病病人合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全；
（3）合并妊娠病人。
（四）常用的磺脲类药物
第一代：50年代开始用于临床，有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲；
1、甲磺丁脲（D860）：口服后胃肠吸收快，3-4小时达到高峰，半衰期4.5-6.5小时，有效时间6-12小时。24小时内90%从肾脏排出。每片为500mg，每天最大剂量为2000-3000mg，可分2-3次餐前30分钟口服。每日仅服500mg者，可早餐前30分钟1次口服。肝肾功能不全者禁用。在老年糖尿病患者中有引起持续性低血糖的危险，故应慎用。
2、氯磺丙脲：因其作用时间最长，副作用较大，目前临床已很少选用。
第二代：60年代开始用于临床，包括:
格列苯脲（优降糖）
格列吡嗪（美吡达或优哒灵）
格列齐特（达美康）
格列波脲（克糖利）
格列喹酮（糖适平）
1、优降糖：
降糖作用为D860的200倍，降糖作用在口服降糖药中最强。
口服后15-20分钟开始起作用。
高峰在2-5小时，半衰期10-16小时，作用持续时间可达24小时。
经肾脏和胆汁排泄各占50%。每片为2.5mg，一般用量为每日2.5-15mg，每日最大量不能超过20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分钟一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次为宜。最大副作用是较容易导致低血糖，甚至导致严重或顽固性低血糖，甚至于低血糖昏迷。
老年糖尿病，肝肾功能不全和有心脑血管并发症的病人，应慎用或不用。即使选用，起始量和维持量务必要进一步减小以防低血糖。
2、美吡达：
降糖作用仅次于优降糖，为D860的100倍。口服吸收快而完全，30分钟即开始发挥作用，1-2.5小时达高峰，半衰期为2-4小时。
24小时内经肾脏排泄达97%。
一般不易发生体内蓄积，不会发生持续的低血糖。一般从小剂量开始服用，5mg每日早餐前30分钟口服，老年患者减半，以后根据空腹及餐后2小时血糖逐渐调整剂量，一般剂量为每日10-20mg，分2-3次于餐前30分钟口服。
3、达美康：
降糖作用温和，仅为D860的10倍。
口服后胃肠吸收迅速，2-6小时达高峰，半衰期为10-12小时，作用持续时间可达24小时。
60%-70%从肾脏排泄，10%-20%自胃肠道排出。
比较适用于老年糖尿病患者。每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足够。大多数患者需要每日服用2片，早晚餐前30分钟各服1片。需要时还可增加至每日3片，三餐前30分钟各1片，全日最大剂量不能超过4片（320mg）。大多数患者对达美康耐受性好，偶有腹痛、恶心、头晕及皮疹，剂量过大者也可引起低血糖反应。
4、克糖利：
降糖作用强度为D860的40倍，出现低血糖的机会少。
口服后可迅速从胃肠道完全吸收，2-4小时即达高峰，半衰期为10-12小时，主要从肾脏排泄。
用量一般在12.5mg-75mg之间,大多数患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人剂量需增加至75mg才能控制血糖。
5、糖适平：
口服后吸收快而完全，2-3小时达高峰，8小时后血中几乎测不出，95%从胆道经肠随粪便排泄，仅5%由肾脏排出。
适用于老年糖尿病、糖尿病伴轻、中度肾功能减退及服用其它磺脲类药物反复发生低血糖。一般每日剂量为30-180mg，分2-3次餐前30分口服。
总之，选用磺脲类药物时，以年轻至中度2型糖尿病且经济不富裕者，可首选优降糖或D860。经济富裕者及老年糖尿病人应首选美吡达、达美康或克糖利。肾功能不全者首选糖适平或胰岛素治疗。特别需强调的是，磺脲类药物之间不宜同时应用。一些中成药，如消渴丸（10粒消渴丸相当于1片优降糖）等含有优降糖等成份。很多所谓的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草药做成粉末，加入优降糖或苯乙双胍，然后装入胶囊、压成片剂或做成冲剂出售。
（五）磺脲类药物使用中注意事项
初诊糖尿病患者经过严格的饮食管理，认真的运动治疗一个月以上，血糖仍不能达到控制标准时，属于适应症。患者从小剂量开始，按血糖控制情况调整用药。
磺脲类药物以餐前半小时服用疗效最佳，因为服后1.5小时药效最强，而餐后1小时又是血糖最高，故两个高峰重叠就可以取得更好疗效。但由于磺脲类药效时间较长，餐后服用药效相对温和，尤其对高龄患者，餐后服药可避免遗忘，对预防发生低血糖更有意义。
磺脲类药物的失效
（1）原发性失效：初用磺脲类药物，虽已用至最大量（除达美康4片/日外，其余均为6片/日），经一个月时间，血糖控制未达目标时，称为原发性失效，据估计约占2型糖尿病患者中的5～20%。
（2）继发性失效：使用磺脲类药物后，疗效满意，在使用过程中突然或逐渐疗效消失，虽使用最大剂量，观察足够时间（<3个月）仍无效者称继发性失效,它的发生率随使用时间的延长而增多,有报告1至5年的发生率分别为4.1%,9.4%,11.6%,9.0%和7.5%。
口服降糖药-双胍类药
（一）作用机制
双胍类通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，正常人并无降血糖作用。与磺脲类联合使用可增强降血糖作用。
（二）适应证
1、适应于肥胖型2型糖尿病经饮食和运动疗法仍未达标者，作为首选降糖药；
2、在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；
3、在1型糖尿病患者中与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；
4、在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。
（三）禁忌证
1、糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；
2、严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；
3、妊娠期妇女；
4、感染、手术等应激情况。有乳酸酸中毒史，年龄>65岁，严重高血压，明显的视网膜病，进食过少的患者。
（四）常用双胍类降糖药
双胍类降糖药包括：
1、苯乙双胍（降糖灵，DBI）；
2、二甲双胍（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等）；
3、丁二胍。
目前我国有前两种：
1、降糖灵：
每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，约数日至1周调整1次，一般每日剂量50～150mg，最大剂量每日不宜超过150mg。长期使用应定期检测血乳酸；
2、二甲双胍：
不同厂家的产品剂量有所不同。国产的多为每片250mg，国外生产的有500mg（迪化糖锭）和850mg（格化止）。每日剂量范围500-1500mg，分2-3次于餐前或餐中服。可从每日500mg开始，1周后调整剂量，直到获得血糖控制或最大耐受量为止。二甲双胍引起乳酸酸中毒的机会较少，但也应加以预防。
双胍类降糖药最严重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反应，如厌食，恶心，上腹部不适，腹胀，腹泻，偶有口干或金属味等。降糖片的副作用比降糖灵少而轻，是目前最为广泛使用的二甲双胍药物。进行泌尿系统造影前，至少应停用2天。
口服降糖药--α-葡萄糖苷酶抑制剂
(一)作用机制
通过竞争性地抑制小肠刷状缘的近腔上皮细胞内的а葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收作用，延迟双糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延迟并减低餐后血糖升高。主要降低餐后血糖水平。拜糖平在脂肪组织中的作用为降低脂肪组织的体积和重量，减少脂肪生成和脂肪酸代谢，降低体脂和血甘油三酯水平。
（二）使用α-葡萄糖苷酶抑制剂注意事项
（1）可有消化道反应，如腹部不适，胀气，排气等；
（2）α-葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖。但在和磺脲类或胰岛素降糖药合用时，如出现低血糖，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖；
（3）18岁以下，妊娠及哺乳者禁用。
阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：
每片50mg或100mg，开始剂量为50mg，每日3次，与进餐第一口饭咀嚼同时服。根据餐后血糖逐渐增加用药剂量，一般最大剂量每天为300毫克；必须与第一口饭同时嚼碎服下。
培欣（Voglibose）：待上市。
口服降糖药-胰岛素分泌促进剂 诺和龙
甲基甲胺苯甲酸(CMBA)家族的第一个新型口服抗糖尿病药物。
有效地促进胰岛素分泌，在b细胞膜ATP-敏感钾通道上的结合位点与磺脲类药物完全不同。
口服后，可被迅速吸收，对胰岛素分泌的促进作用较快，但持续时间较短。
在2型糖尿病患者中模拟生理性胰岛素分泌，以此有效地控制餐后高血糖。在治疗饮食治疗失效胰岛素分泌促进剂的2型糖尿病患者中，可作为一线抗糖尿病药物单独应用。主要在肝脏中代谢，绝大部分由粪便排出。
由于诺和龙有较高的蛋白结合率，因而不会在组织中蓄积，有较好的安全性。
有可能为2型糖尿病的强化治疗提供一种新的手段。
胰岛素治疗适应证
1、1型糖尿病；
2、2型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；
3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外；
4、因伴发病需外科治疗的围手术期；
5、妊娠和分娩；
6、2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；
7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病；
8、营养不良相关糖尿病。
胰岛素治疗种类
（一）按来源不同分类
1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。
2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。
3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。
（二）按药效时间长短分类
1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度1--2小时。
2、短效（速效）：注射后30分钟起作用，高峰浓度2--4小时，持续5--8小时。
3、中效（低鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后2--4小时起效，高峰浓度6--12小时，持续24--28小时。
4、长效（鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后4--6小时起效，高峰浓度4--20小时，持续24--36小时。
5、预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快（30分钟），持续时间长达16--20小时。市场有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。
几种胰岛素制剂及其作用时间
作用类别
注射途径
作用时间*（h）
注射时间
开始
最强
持续
速效
普通（正规）胰岛素（regular insulin）
静脉
皮下
即刻
0.5～1
0.5
2～4
2
6～8
按病情需要餐前1/2小时,每日3～4次
锌结晶胰岛素（crystalline zincinsulin）
静脉
皮下
即刻
0.5～1
0.5
4～6
2
6～8
按病情需要餐前1/2小时,每日3～4次
半慢胰岛素锌悬液(semilente insulin)
皮下
1～2
4～6
12～16
同上,每日2～3次
中效
慢胰岛素锌悬液(lente insulin)
皮下
2～3
8～12
18～24
早餐(晚餐)前1小时,每日1～2次
中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutral protamine Hagedorn,NPH )
皮下
3～4
8～12
18～24
同上
长效
特慢胰岛素锌悬液(ultralente insulin)
皮下
5～7
16～18
30～36
早餐(晚餐)前1小时,每日1次
鱼精蛋白锌胰岛素(protamine zinc insulin)
皮下
3～4
14～20
24～36
同上
（三）按胰岛素纯度分类
1、结晶胰岛素：纯度为95%。含有较多的胰岛素原、胰多肽、生长激素、胰蛋白酶等杂质，因而具有致敏性与抗原性，久用后可引起过敏反应，胰岛素抗体等。主要是从动物胰腺提取经结晶方式产生的胰岛素。
2、单峰胰岛素：将结晶胰岛素进行层析，剔除含胰蛋白酶的A峰与胰岛素原的B峰，仅取含胰岛素的C峰，使纯度达98%。
3、单组分胰岛素：将单峰胰岛素再经离子交换树脂处理而取得更纯的胰岛素为单组分胰岛素，纯度在99%以上。
4、人胰岛素：不论半合成人胰岛素或生物合成胰岛素，其结构、功能与人体内生胰岛素完全一致。故免疫原性最小，效果更好。
诺和灵人胰岛素产品系列
诺和灵人胰岛素系列产品采用国际推荐的通用色标来代表不同的胰岛素剂型规格。所以，如果您记不清您使用的是什么规格的诺和灵人胰岛素，您只需向医生说明您使用的诺和灵人胰岛素的颜色就可以了。因此方便了不认识文字或不懂英文的患者。
为了方便广大糖尿病患者使用诺和灵人胰岛素，诺和诺德公司在中国上市了两种包装方式的诺和灵人胰岛素产品：
1、用于普通注射器的瓶装胰岛素，它的浓度是40IU/ml，每瓶装有10ml，共400IU的人胰岛素；
2、专门用于诺和诺德公司生产的胰岛素注射器诺和笔3的笔芯胰岛素，它的浓度是100IU/ml，每个笔芯装有3ml共300IU的人胰岛素。
需要提醒您注意的是，诺和灵瓶装胰岛素与诺和灵笔芯胰岛素浓度是不同的，所以千万不要将瓶装胰岛素装入诺和灵笔芯中使用，也不要用普通注射器抽取注射笔芯胰岛素，否则容易出现剂量错误，导致不必要的危险。
目前在中国上市的诺和灵人胰岛素系列产品：包括4种规格共7个剂型。
＊短效中性可溶性人胰岛素，采用国际推荐的黄色色标，用英文字母R来表示，又称它为诺和灵R，具有瓶装和笔芯两种剂型。短效诺和灵人胰岛素起效快，可在餐前30分钟内注射，主要用于降低餐后的高血糖；作用维持时间短，因此需要一天内多次注射，一般每天2-3次。
＊中效人胰岛素，采用国际推荐的绿色色标，用英文字母N表示，又称为诺和灵N，具有瓶装和笔芯两种剂型。中效诺和灵笔芯人胰岛素起效较慢，作用维持时间可以达到24小时，主要作用是维持人体胰岛素的基础分泌，每天单独注射1-2次或与短效胰岛素诺和灵R混合使用。
由于短效胰岛素与中效胰岛素作用不同，所以经常需要混合在一起使用。为了方便糖尿病患者，减少注射次数，诺和诺德公司上市了预混型人胰岛素，就是把短效胰岛素诺和灵R与中效胰岛素诺和灵N按照一定的比例预先混合好，这样糖尿病患者只需要注射一次就可以注射两种规格的胰岛素。在中国上市的预混型胰岛素有两种：
＊诺和灵30R：将30%的短效胰岛素诺和灵R与70%的中效胰岛素诺和灵N预先混合。它具有瓶装和笔芯两种剂型，采用国际推荐的红棕色色标。这样患者每天注射1-2次就可以获得良好的血糖控制。
＊诺和灵50R：将同等剂量的短效胰岛素诺和灵R与中效胰岛素诺和灵N预先混合。它只有笔芯一种剂型，采用国际推荐的银灰色标。每天也只需注射1-2次。由于诺和灵50R中短效胰岛素剂量浓度较大，所以它更适用于那些餐后血糖偏高的患者。
胰岛素用法
（一）怎样估算其初始用量：
糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
1、按空腹血糖估算：
每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2
100为血糖正常值；
x 10换算每升体液中高于正常血糖量；
x 0.6是全身体液量为60%；
÷1000是将血糖mg换算为克；
÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。
4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。
5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
（二）怎样分配胰岛素用量
按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
（三）怎样调整胰岛素剂量
在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：
血糖值(mmol/l)
mg/dl
餐前胰岛素增量
其它处理
<2.8
<50
减少2--3μ
立即进餐
2.8--3.9
50--70
减少1--2μ
3.9--7.2
70--130
原剂量
7.2--8.3
130--150
加1μ
8.3--11.1
150--200
加2μ
11.1--13.9
200--250
加3μ
13.9--16.6
250--300
加4--6μ
16.6--19.4
300--350
加8--10μ
餐前活动量增加减1--2μ 或加餐 餐前活动量减少 加1--2μ
http://bbs.tnbz.com 2005-11-13 05:33 PM
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