糖尿病并发冠心病

  糖尿病并发冠心病
糖尿病最重要的远期并发症之一是心血管系统病变。Ledet（1979）首先提出了糖尿病心脏病的特定概念，并称之为Diabetic Cardiopathy（DC），其中包括糖尿病心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变、心脏植物神经功能紊乱所致的心律失常及心功能不全。往往同时伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。其中糖尿病冠心病是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变。大量流行病学资料表明：糖尿病冠脉疾病的发生率是一般人群的2～3倍，且冠状动脉粥样硬化范围更广泛，程度更严重。表现为左主干严重狭窄（≥75%）和三支病变。是糖尿病患者死亡的主要原因之一。
本病属中医“消渴、消渴病、胸痹、真心痛”等范畴。主要病因病机为气阴两虚兼夹痰浊、血瘀、寒凝。总属本虚标实之证。临床分为冠心病（胸痹）和急性心肌梗塞（真心痛）进行辩证论治。
1       诊断
1.1 临床表现：
1.1.1 先兆：急性心肌梗死前患者可出现频发性心绞痛或胸闷憋气；或新出现心绞痛症状（初发型）；或心绞痛急剧（恶化型）等表现危险的心肌梗死先兆。
   心绞痛：心前区疼痛为心肌梗死最早出现的症状，心肌梗死疼痛与心绞痛的性质和部位相似，但又不完全相同。拟鉴别如下：心肌梗死的疼痛无明显诱因，多数发生于安静时；疼痛发作经休息或含硝酸甘油不能缓解；疼痛持续时间较长，达数小时以至数日之久；疼痛较剧烈，多数不能忍受，需用强麻醉药镇痛方能缓解；患者常伴有烦躁不安、出汗、四肢发凉；疼痛范围广泛，疼痛可放射到肩背、颈、下颌等。
1.1.2 全身症状：在发病24～48h内可出现发烧，体温一般在38℃左右持续1周。白细胞增高，红细胞沉降率增快等，为组织坏死及炎性反应的非特异性表现。
1.1.3 胃肠症状：发病早期可出现、恶心、呕吐、呃进等症状，尤其疼痛剧烈时最为常见。发生机制为迷走神经病变处的心肌受到刺激。
1.1.4 无痛性心肌梗死：糖尿病急性心肌梗死时，有30‰～40％的患者可无心绞痛症状，有的仅表现胸闷憋气；有的可无任何症状，仅在心电图上发现已为陈旧性心肌梗死；有的急性心肌梗死可发生猝死。
1.2 辅助检查：
1.2.1 心电图：以R波为主的导联，ST段压低，或T波倒置等示心内膜下心肌缺血性改变。
1.2.1 心电图负荷试验：心电图不能确诊者可作负荷试验。
1.2.2 平板运动试验：应用强体力活动诱发心肌缺血，适用于拟诊心绞痛患者以便确诊者。
阳性标准：运动中出现典型心绞痛或血压下降1.33kPa（10mmHg），同时伴有心电图ST段下移≥1mm，持续时间≥0.08s。本试验特异性为70％，敏感性为90％。
1.2.3 冠状动脉造影：应具备以下适应征：稳定性心绞痛患者，内科治疗后疼痛不能缓解者；不稳定性心绞痛患者，内科治疗后病情不稳定者，争取早期手术治疗；变异性心绞痛患者，为了明确治疗措施，了解冠状动脉情况，高质量的显像，＜lmm的血管可以显示，当冠状动脉管径减少＞70％者，与心绞痛相关显著；＜70％者不会引起心绞痛；心肌缺血涉及乳头肌、二尖瓣反流，冠状动脉血管壁的形态和狭窄程度。
1.2.4 急性心肌梗死实验室检查，
白细胞计数：急性心肌梗死发病24～48h，持续数日，白细胞计数可与体温同时升高，白细胞计数在（10～20）×109/L（1万～2万/mm3），中性粒细胞75％～90％。
红细胞沉降率：发病后24～48h增快。
血清酶测定：
心肌酶谱       开始升高时间h       峰值时间h       恢复时间d       特异性及敏感性
CK－MB       4～8       12－24       3～4       二者均高
CK       4～6       18～24       3～4       二者均高
AST       6－12       24－48       3－7       无特异性
LDH       12－24       48－72       8－14       特异性高
心电图：心肌梗死的心电图演变可分为：极早期→急性期→亚急性期→陈旧坊期四个阶段。
心电图动态演变
极早期：sT段损伤型抬高，可达1.0～1.5mV，同时背向梗死区ST、段压低，称为“对称性改变”或称“镜面改变”；直立巨大T波，较ST段损伤型抬高更早出现，T波抬高的sT段相连，从而T波增宽；发生急性损伤阻滞，表现有：心肌梗死区导联的R波上升缓慢，室壁激动时间≥0.045s；QRS波时限延长到1.12s；QRS波辐增高。
急性期：心电图病理性Q波，心前区导联Q波深度＞2mm；或QS波，深度＞0.04s，＞1/4R波，R波振幅变小为透壁性梗死的标志；发病后数小时出现ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线。
亚急性期：ST段于数日至2周后逐渐恢复至等电位线，少数患者持续ST段抬高，提示有室壁瘤的形成。
陈旧期：留有病理性Q渡，少数患者Q波消失，ST段恢复至等电位线，T波恢复正常；也可有T波，ST段改变，表明仍有心肌缺血表现。
心肌梗死心电图定位 前间壁v1～v3；局限前壁v3～v5，I，avL；前侧壁v5～v7，I，aVL；广泛前壁vl～V5，I，aVL；下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF；间壁V1～V3， Ⅱ，Ⅲ，aVF；下侧壁v5～v7， Ⅱ，Ⅲ，avF；高侧壁I，aVL；正后壁v7～v9（vl～v3导联初始R波高宽或RSR，R/S＞l，ST段压低，T波直立；、v5～v6导联R波电位急剧下降）；心内膜下心肌梗死：aVR的ST段抬高，其他导联sT段压低伴有或不伴有T波倒置，持续对间48h以上并有进展，无病理性Q波；右心室梗死、急性下壁或下后壁心肌梗死者伴有％～％R ST段抬高≥0.lmV；心房梗死P波宽大，尖耸，或有切迹，并有动态变化P—R段在左胸导联（V5～v6）抬高≥0.5mm，在右胸导联（v1～v2）压低≥0.5mm；有房性心律失常P－R段在I导联抬高≥0．5mm；Ⅱ、Ⅲ导联呈相应压低，在胸骨导联压低≥1.5mm，I、Ⅱ、Ⅲ导联压低≥1.2mm，并合并有室土性快速心律失常。
1.5 心绞痛临床分型：参照WHO的“缺血性心脏病的命名法和诊断标准”
劳力型心绞痛：糖尿病患者在运动、劳累、情绪激动及其他原因，引起心肌耗氧增加而诱发心绞痛者，经休息或含硝酸甘油可以缓解。按其发作情况不同可有以下表现：
稳定型心绞痛：劳力型心绞痛反复发作，其发作的频率、程度、时限，以及诱发劳累程度无明显改变下而发作频繁，历经多时其性质无明显改变者。
初发型心绞痛：1个月内初次发生劳力型心绞痛，或已数月末发生心绞痛，新近又发作者。
恶化型心绞痛：又称增殖性心绞痛，系指在稳定型心绞痛的基础上，心绞痛发作的频率、疼痛的程度不断加剧，表明病情有进行性恶化。
自发型心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量无明显关系。疼痛程度较重，持续时间较长。对含硝酸甘油不易被缓解，心电图提示一过性ST一T改变，但不伴有血清酶的变化。
   卧位型心绞痛：多见于夜间，心绞痛的特点为熟睡时，由于夜间血压波动或平卧位时静脉回心血流量增加，引起心功能不全，使冠状动脉灌注不足和心肌耗氧量增加，严重者可发生心肌梗死或心脏猝死。
  变异型心绞痛：通常在昼夜固定时间内自发型发生心绞痛，疼痛程度较重，发作时有关导联ST段抬高，而向背导联ST段压低，同时常伴有严重室性心律失常或房室传导阻滞，常在ST段抬高部位发生心肌梗死。    ＇
   中间型心绞痛：又称不稳定型心绞痛。濒临梗死前呈增剧性卧位性心绞痛，疼痛性质剧烈，发作频繁，持续时间长达30min以上，用硝酸甘油含片症状不易缓解。发作时心电图呈sT段压低，T波倒置，缓解后可恢复正常，不出现病理性Q波。部分病例有散在性心内膜下心肌梗死灶，并可发生心律失常与猝死，也有在发作时出现二尖瓣功能不全性杂音，或有心率加快、血压升高等。
   梗死后心绞痛：为急性心肌梗死后恢复期。病情稳定后，再次出现心绞痛，多半为梗死有关的冠状动脉发生不完全阻塞，使心肌缺血、再梗死，发生率较高。
糖尿病冠心病心肌梗死：心肌梗死是严重的冠心病。在冠心病的基础上，发生急性冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重缺血，易致部分心肌缺血性坏死。临床主要表现为持续而剧烈的胸骨后疼痛，血清心肌酶谱及心电图进行性改变，常伴有心律失常，心力衰竭和心源性休克。
2       辨证
2.1 心绞痛（胸痹）中医辨证
2.1.1 气滞血瘀证：胸闷憋气，郁闷善叹息，头晕目眩，心烦易怒，两胁刺痛，痛引肩背，发无定时，每于情志不遂而加重，舌质淡红或暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。
2.2.2 痰浊瘀阻证：胸闷憋气，心下痞满，胸烷作痛，痛引肩背，伴头晕，倦怠乏力，肢体重着，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。
2.3.3 寒凝血瘀证：心胸疼痛，痛甚彻背，背痛彻心，痛有定处，痛剧伴四肢厥进，面色苍白，或紫暗灰滞，爪甲青紫；遇寒尤甚，伴气短喘促，唇舌紫暗，苔薄白，脉沉迟或结代。
2.2 急性心肌梗死（真心痛）的中医辨证
2.2.1 心脉瘀阻证：心胸作痛，疼痛逐渐加剧或骤然发作，心痛彻背，背葙彻心，痛有定处而持续不解，伴见胸闷憋气，心悸气短，汗出股冷，唇舌紫暗，苔薄白或薄腻，脉弦细或细弱或脉微欲绝。
2.2.2 心阳暴脱证：胸闷憋气，骤然心胸剧痛，甚则晕厥，大汗淋漓，四肢厥逆，息短气微，面色苍白，爪甲青紫，舌体胖大，香质紫暗。苔薄白或白腻，脉微欲绝。
2.2.3 肾阳虚衰证：心胸作痛，胸闷憋气，心悸怔仲，气喘不得卧，动则喘甚，心下痞满，大汗淋漓，四肢厥冷，头晕目眩，甚则晕痰，尿少身肿，舌体胖大，唇舌紫暗。或有瘀斑。舌苔薄白或白腻，脉细微或结代。
3 治疗
3.1中医治疗
3.1.1 心绞痛（胸痹）中医治疗
3.1.1.1 气滞血瘀证
治法：疏肝理气，宣痹止痛。
方药：四逆散合丹参饮加减。柴胡10g，白芍10g，枳实10g，甘草6g，檀香4g，砂仁6g，郁金10g，丹参15g，瓜蒌12g，黄连6g。
加减：日苦咽干，急躁易怒，头晕目眩；加丹皮、生地、焦山栀以清泄肝火；加石决明、菊花以平肝潜阳；胸闷憋气甚者加半夏、桔梗以化痰和中，通利百脉；失眠多梦者加相子住、炒枣仁以养心安神；胸痛甚者加川楝子以理气止痛。
常用中成药：
香丹注射液30ml，入5%GS+RI液中，静脉点滴，每日一次。
常用院内制剂：糖心平胶囊，口服，4粒，1日3次。
3.1.1.2 痰浊瘀阻证
治法：化痰宽胸，宣痹止痛。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌15g，薤白10g，半夏10g，陈皮6，云茯苓10g，枳实10g，甘草6g。
加减：脾虚湿盛，用十味温胆汤以健脾和中；痰湿蕴而化热，加黄连清热燥湿；痰浊内盛，胸闷憋气重者，加郁金、檀香；胸痛剧者加元胡、丹参以理气活血止痛。
3.1.1.3 寒凝血瘀证
治法：温阳通痹，散寒止痛。
方药：赤石脂汤加味。赤石脂10g，制附子6g，干姜3g，薤白10g，枳实10g，半夏10g，丹参15g，桂枝6g。
加减：胸闷憋气，四肢逆冷较重，脉来迟缓，心电图提示T波改变，ST段压低，伴Ⅱ一Ⅲ度房室传导阻滞，可合用麻黄附子细辛汤。心悸怔仲，气短喘促，舌嫩红而脉弱，加用太子参、麦冬、五味子。
常用中成药：
生脉注射液30ml，入5%GS+RI液中，静脉点滴，每日1次。
香丹注射液30ml，入5%GS+RI液中，静脉点滴，每日1次。
3.1.2 急性心肌梗死（真心痛）的中医治疗
3.1.2.1 心脉瘀阻证
治法：活血化瘀，宣通心脉。                 
方药：丹参饮合抗心梗合剂。丹参20g，郁金10g，檀香6g，砂仁6g，红花10g，赤芍10g，生芪15g，桂心6g。
加减：若大汗淋漓，四肢厥逆，气短息微者加人参、附子。若疼痛剧烈者，加蒲黄、五灵脂。
常用中成药：
生脉注射液30ml，入5%GS+RI液中，静脉点滴，每日1次。
香丹注射液30ml，入5%GS+RI液中，静脉点滴，每日1次。
3.1.2.2 心阳暴脱证
治法：回阳救逆。
方药：参附汤加味。人参15g，附子10g。
加减：脉绝不可寻者，加干姜、肉桂、炙甘草；不得卧者，加黑锡丹；大汗不止，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；神识昏蒙着，加苏合香丸。
常用中成药：
参附注射液40～60ml，入5%GS+RI液中，静脉点滴，每日一次。
3.1.2.3肾阳虚衰证
治法：温阳利水。
方药：真武汤加味。附子10g，生姜6g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，人参6g，肉桂6g，丹参15g。红花10g。
加减：心悸怔仲，大汗不止，加黄芪、煅牡蛎；胸闷气短，喘息甚者加五味、蛤蚧；喘甚不得平卧着酌加黑锡丹；咳喘不能平卧者加葶苈子。
3.2 西医治疗
3.2.1 心绞痛治疗
3.2.1.1 一般治疗：休息、安静、心电图检查，严重心绞痛者予心电监护、血糖检测，吸02，4～5L/分，鼻导管给氧。
3.2.2.2 硝酸酯类药物治疗硝酸甘油0.6mg/舌下合化，st；硝酸甘油0.5～2μg/kg/min/ivgttst；消心痛10mg，tid
3.2.1.3 钙离子括抗剂 心痛定10mg，tid
3.2.1.4 抗凝活血剂：丹参注射液静点，潘生丁25mg，tid。
3.2.2 心肌梗塞治疗
3.2.2.1 一般治疗：休息及减少心肌耗氧量。入CCU1用内绝对卧床休息。如无严重合并症，第二周可适当增加床上运动。2周后转入专科病房。进食不宜过饱，排大便不要用力，便秘时给缓泻剂。无心衰及哮喘的患者可予心得安10mg tid，以减少心肌耗氧量，同时应口服安定2.5～5mgq.n.使患者充分休息。氧气吸入鼻导管持续O2，4～5L/分，如无严重合并症及心绞痛存在，3－5日后可停止。
3.2.2.2 镇痛、镇静剂：疼痛明显时：吗啡10－15mg或度冷丁50－100mg imst及硝酸甘油0.5～5μg/kg/m1n/静脉滴入，不安焦虑时：安定10mg/im st
3.2.2.3 CAG及PTCR：属发病6小时以内患者，如有条件，应在病情平稳，已打开静脉通路情况下即行冠脉造影（CAG），找到并证实确有血栓阻塞之病交分枝，即给予经度冠脉溶栓术〈P．T．c．R〉，溶解血栓。所用药物，仍为尿激酶l万～l.5万U，及链激酶。用药前应详查凝血功能，包括出凝血时间、血小板、纤维蛋白元时间、凝血酶元时间等，在治疗后也应随时观察上述指标，以防出血等副作用。静脉内溶栓疗法：用于发病6小时以内，近期无出血外伤史的患者。溶栓药多为链激酶、腹蛇抗性酶．尿激酶等，其剂量视病人情况、及药品出产厂地．牌号而定。为防止出血，也应随时检查凝血功能各项指标。
3.2.2.4 抗凝疗法（防止再梗塞）：肠溶阿新匹林0.3qd。潘生丁25mgtid，复方丹参片3～4#tid。
3.2.2.5 血管扩张剂（有心绞痛时）:硝酸甘油0．6mg 舌下含服p.r.n,消心痛10mg tid。
3.2.2.6 改善微循环：低分子右旋糖酐500ml/ivgt∶qd改善心肌代谢，防止室性心律失常：极化液500ml/ivgttq.d（＜lml/分＝
3.3.3.7 心律失常：极化液500ml/ivgtst，利多卡因500mg/加入极化液中静点，利多卡因200mg/分四次入小壶，每次间隔5＇一10’，必要时可加大利多卡因浓度。出现室颤时，立即用300瓦/秒非同步直流除颤，若一次不成功可多次除颤。
3.2.2.8 心衰及血容量不足：速尿20mg，/im或入小壶，st．硝酸甘油硝酸甘油0.5～5μg/kg/min/ivgtt。
3.2.2.9 心源性体克：药物治疗：多巴胺、多巴酚丁胺/ivgtt。西地兰0.2～0.4mg/入壶prn，正肾2～8μg/min〈重度休克用〉。
3.2.2.10 机械辅助治疗：药物治疗无效时，可用IABP治疗。