糖尿病黎明现象及其临床处理

             糖尿病黎明现象及其临床处理

       清晨高血糖是糖尿病(DM)控制不良的主要表现，也是影响DM控制质量的关键，而国外研究发现99%以上的清晨高血糖为DM黎明现象(DP)[1]。DP在DM患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在DM患者表现突出，成为紧密控制DM所必须攻克的难点。本文就糖尿病黎明现象(DMDP)及其治疗进展综述如下。
       1 DMDP的概念及其诊断
        DMDP是DM患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分(清晨3～9时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。DP多发生在
        DM患者中，亦可见于健康人群。应该注意DMDP与其它原因的清晨高血糖相鉴别，如降糖剂或夜间胰岛素(INS)不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)等。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外，夜间每1～2小时监测一次静脉或毛细血管血糖，或用持续血糖监测仪监测夜间血糖，根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖，比静脉血糖微高，相关性良好。DMDP、夜间基础血糖升高的延续和Somogyi现象的夜间血糖曲线的鉴别及特征如图所示。
        2 DMDP的可能机理
       2.1 INS拮抗激素水平升高及INS抵抗增加
       有人测定DMDP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP的DM患者，且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP患者清晨血清GH水平升高为DP的主要原因，有人发现健康老年人GH分泌明显减少，其基础分泌仅为青年人的30%，且无明显DP发生。
       2.2 机体对INS的廓清和需要量增加
      有人对INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS)和INS，发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大，即机体对血清INS&127;的廓清率增加[2.3]。也有人用GS钳夹试验对DMDP患者夜间持续输注GS和INS，结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的INS量增加，可能与黎明时患者的INS拮抗激素分泌增加和机体对INS的廓清率增大有关[4，5]。
    2.3 其它
    如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平；另有很多研究证明正常人也存在DP，提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩大并明朗化，且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的表现。
    3 DMDP的临床处理
     3.1 一般治疗
     消除患者的精神负担，改善和加深睡眠，合理饮食、运动治疗和选用降糖剂，改善 INS敏感性等，均有利于DMDP的控制。
     3.2 INS治疗
     3.2.1 速效INS的应用
     有人将DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明时应用，也有人于黎明前肌注速效INS或夜间持续静滴速效INS均取得一定疗效，但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受；较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII)治疗过程中，于黎明时分增加速效INS用量，但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应，闭环式SCII价格昂贵不易推广。
     3.2.2 中效INS的应用
     3.2.2.1 晚餐前(17:30)SC中效INS 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM&127;患者DP，多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Lente，若晚餐前与速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制[6]。3.2.2.2
          晚睡前(21:00)SC中效INS 有人于夜晚睡觉前SC中效INS&127;成功地治疗了DM
          患者的DP且疗效明显优于晚餐前应用[7]，可选用Monotard或Lente甚至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮食和活动量及INS&127;种类和剂量的前提下，将DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原剂量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP，可能与NPH作用高峰后移至黎明有关[8]。  
      3.2.2.3      根据DMDP患者夜间血糖曲线所提示的DP出现的时间和轻重，选择作用高峰与DP出现时间相吻合的中效INS及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考DMDP患者的用药习惯选择注射方案。
      3.2.3 长效INS的应用
      有人早餐前SC长效INS-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效，且以Ultralente为首选。  
      3.2.4 高纯度INS的应用 选择高纯度、抗原性小的INS，提高INS敏感性，减少INS抗体形成，可选用单峰(MP)或单组份(MC)INS，以抗原性较小的猪INS较好，经济条件较好的患者可选用无抗原性的人INS。
      3.3生长抑素(SMS)治疗DMDP[9]
           最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的GH分泌从而治疗其DP&127;，清晨高血糖得以消除，但因速效SMS作用持续时间短，不便给药，加之对许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等，使其临床应用受限。其后逐渐研制和应用了长效SMS治疗DP。Navascues等曾给患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP；Campbell等使用长效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻内给药亦能有效地降低IDDM患者的夜间GH水平和清晨高血糖。故长效SMS愈来愈为治疗DMDP的有效药物。
      3.4 抗胆碱能药物治疗DMDP
             抗胆碱能药物亦可抑制GH分泌治疗DMDP。Davidson等给8例IDDM患者于夜间22:30口服溴化甲基东莨菪碱5mg，显示其24小时血游离脂肪酸水平降低，清晨高血糖亦得到控制[9]，但可能诱发或加重DM&127;植物神经病变患者的排尿困难或膀胱残余尿增多以及面红、心率增快等副作用。选择性胃窦迷走神经阻断剂可避免上述副作用，在临床应用更广，许多研究发现哌吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM&127;患者的夜间GH分泌，控制患者的清晨高血糖，其给药方法多为晚睡前口服100mg～150mg或 15分钟内静注20mg，以口服给药法效果为佳［9，10］。3.5 甲吡酮治疗DMDP  午夜皮质醇分泌增多使INS的拮抗作用增强亦为DMDP的主要原因之一，Atiea给7&127;例NIDDM患者于午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg体重，其黎明时血皮质醇和血糖均明显下降(P<0.01)，有效地控制了NIDDM患者的DP[11]，但长期用药可能发生肾上腺皮质机能低下。
       3.6 赛庚啶治疗DMDP
             国内有人用赛庚啶12～16mg/d治疗18例DMDP，发现患者7:00的GH及皮质醇水平降低，有效地治疗了DMDP，其机理可能为赛庚啶通过其较强的抗组织胺与拮抗5&127;羟色胺的作用抑制垂体前叶分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖［12］。
       总之，DMDP为机体于黎明时分INS拮抗激素分泌增多和对INS的清除率及需要量增加所致；其治疗方法诸多，以晚餐前及晚睡前SC中效INS和应用长效SMS、选择性胃窦迷走神经阻断剂哌吡氮平疗效较好，易为广大患者所接受。

陈大夫：
  您好！您的文章(糖尿病黎明现象及其临床处理)，对我来说太好了、太需要了，我因有黎明现象苦脑。在此表示感谢。多联系！！！！！





























































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我的黎明现象主要发生在6：00以后，因此我自行将早饭提前到了6：30，诺和灵R提前到6：00注射。我测过血糖，6：00时是5～6之间，不打胰岛素，6：30就上升到6～7，若打胰岛素，6：30仍为5～6。

生活是很随意的，早上6点注射，6点半吃饭，这对很多人来讲是比较困难的。将此溶入生活，并主动适应而不是被动的，没有办法的办法。------这就是一种生活，一种心态。心里面不想那个时候吃饭，而就是因为控制血糖而不得已为之，那是不太好的。如是那样的话，还不如心理没有压力或反感而在7点吃饭，6点半打针的做法。
不知道你能否明白其中的奥妙。

明白，过去我5点打，打完接着睡，5点半起吃口面包，再接着睡，不过现在改泵了。其实早打也有好处，迷迷糊糊起来，然后伸个懒腰再接着睡，睡得更香，呵呵。

我用泵后常常不吃早饭。知道这样不好，后来也有不吃午饭或者晚饭，这样可以减肥。

谢谢陈大夫！
我的生活是非常规律的。晚上10：00就寝，5：30起床，喝水、排便，6：00注射胰岛素，上网，煮早餐，6：30与儿子共进早餐（妻子贪睡，儿子7：10要到校）。天天如此，不觉得有什么不自在的，相反，既照顾了儿子，又解决了自己的肚子，唯一遗憾的是，妻子的早点要热在锅里了，呵呵。

向你们学习，我做的不是很好！

学习,我的生活按照规律进行,但总是会有改变.