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糖尿病患者不愿接受胰岛素治疗,医生可以这么做

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    [LV.9]家园元老

    发表于 2017-10-22 21:02:44 | 显示全部楼层 |阅读模式


    2017-10-22 依雪 内分泌时间


    胰岛素是内分泌专业医生治疗糖尿病的有力武器,可工作中总是会遇到不接受它的患者,究其原因可能有以下几方面。见招拆招,我们怎么做呢?


    打了胰岛素会上瘾,打了就离不了了,我不打!


    接招:胰岛素是一种我们每个人体内都有的生理激素,只不过糖尿病患者自己的胰岛素不好/够用了,就外援补充一点。它不是鸦片,不会成瘾。您现在吃药不也离不了吗?只不过胰岛素的给药方式是注射,有点麻烦。假如有一天研制成了口服胰岛素,您还会拒绝吗?


    我刚得糖尿病就打胰岛素?不打!


    接招:根据指南,对于新诊断的糖尿病患者,若糖化血红蛋白超过 9%,空腹血糖超过 11 mmol/L,可以考虑进行短期强化胰岛素治疗。您血糖已经很高了,短期胰岛素强化治疗能缓解胰岛素抵抗并改善胰岛功能。


    如果给您打 2 周~3 个月的胰岛素,将来打针和吃药都可能不需要了,只靠饮食和运动就可以控制好血糖,您不希望自己赶上这个可能吗?


    我再坚持两年,实在不行了再打胰岛素吧!


    接招:您这叫鞭打病牛!您是选择暂时换头牛,接受外源胰岛素治疗,等自己的牛病好了再工作呢?还是选择继续让自己的牛工作,等它最终倒下时彻底抛弃它,终身胰岛素治疗呢?


    打胰岛素太麻烦了!在朋友面前打针太丢面子了!


    接招:医生为您选择胰岛素治疗是根据病情定的,不是为了近期的血糖控制,而是为了远期有更好的高质量的生活。为了健康,麻烦一点怕什么?为了健康,丢点面子怕什么?健康没了就什么也没了,还有面子可言吗?


    我还这么小就打胰岛素,这得打多少年啊?


    接招:现在的治疗是为了今后更好地生活。医学是不断发展进步的,相信会有研制成功口服胰岛素的一天,甚至还会有根治糖尿病的一天。咱可别等到那一天了,却一身并发症了,多遗憾啊!


    打针太疼,天天打,肚子都成筛子了!


    接招:胰岛素注射装置在不断改进,针头越来越细,痛感越来越轻,现在还有无针注射器,将来还会有更舒适的注射装置。要保持好状态,选择最佳治疗方式,不要让并发症那么早光顾呦!


    对于患者而言,只要讲清楚厉害关系他们是可以接受的。


    可对于胰岛素使用,咱医生其实有时候也是有犹豫和顾虑的。


    胰岛素治疗的适应证相信大家都烂熟于心,不用我赘述了。根据患者的胰岛功能、病程长短、并发症情况、重要脏器功能、血糖水平、体重、年龄、自我管理能力等因素,综合评估,为患者选择合适的治疗方案是我们医生的责任。


    遇到下面这些患者,您会怎么做呢?


    情景一:


    青年男性,初发糖尿病,空腹血糖 12.9 mmol/L,糖化血红蛋白 14%,BMI 38.06kg/m2,ALT 120u/l,cr 170ummol/L, 重度脂肪肝,尿蛋白+++,合并高血压病、甲状腺功能减退、痛风。


    医生顾虑:这么胖,胰岛素抵抗一定跑不了。可血糖高,肝肾功能一塌糊涂,还有甲减、痛风。胰岛素怎么用啊?体重会不会进一步增加?浮肿会不会加重?


    拆招:有时候其实不用想太远,眼前的状态已经比较糟糕了,先解决眼前才有将来。蛋白尿、肝酶高、尿酸高、肌酐高可能与重度脂肪肝和甲减有关,特别是后者,对 BMI 也做了不少贡献。启用胰岛素治疗,先良好控制血糖,同时保肝降酶,补充甲状腺激素。待肝肾指标好转的时候也就有了启用口服降糖药物改善胰岛素抵抗的机会。


    情景二:


    82 岁老爷爷来诊,强烈要求换用胰岛素治疗,原因只因为太瘦了,想长点肉。老爷爷是高级知识分子,耳不聋眼不花,记忆力不亚于年轻人,每天骑车遛弯。平时只用了阿卡波糖和每天 0.5 mg 的格列美脲,血糖控制达标,没有低血糖发生。


    医生顾虑:这么大年纪,口服药量不大,血糖控制达标,就为了长点肉就换胰岛素?没有指征吧!再说了,换了胰岛素能不能长肉还不确定,但一定会增加低血糖风险,得不偿失吧!


    拆招:最佳的降糖治疗方案一定是个体化的,获得最大降糖获益而又能最大程度减少风险,还要兼顾患者的可操作性。说实话,为了少点麻烦估计大多数医生会选择保留原方案。不过,我的老师为他更换了小剂量基础胰岛素加阿卡波糖治疗。「高龄不是对治疗方案妥协的理由,我们有责任为他选择更优化的方案,让他有更好的生活质量」。事实证明老师是对的,半年后再见到老爷爷,他更精神更健壮了。当然,这要基于医者的耐心、细心、责任心!


    情景三:


    农村妇女,1 型糖尿病,经济条件极差。半年前因酮症酸中毒住当地医院,给予了门冬胰岛素和甘精胰岛素治疗,出院时血糖控制理想。半年后再次酮症酸中毒来诊,询问病史,因难以负担胰岛素费用,已停胰岛素改用格列苯脲治疗。


    医生顾虑:基于经济条件所限,最便宜的方案是动物源胰岛素,注射器注射。要不要担心抗体产生问题?换这么一种方案,是不是有点贬低我们的医疗水平?


    拆招:对于 1 型糖尿病患者,门冬胰岛素加甘精胰岛素无疑是最佳配伍方案。可经济条件的限制让患者选择放弃,最终导致患者再次酮酸住院,这不得不说是治疗的失败。好的治疗方案不能只考虑眼前,一定得让患者可以长期坚持。降糖方案没有对与错,只有适合不适合,优化不优化。有时候,退而求其次也是一种策略,在患者可以接受的时候再更改方案,优化治疗。


    除了这些有点特殊的病例,在使用胰岛素过程中我们可能还会担心胰岛素抵抗,胰岛素使用剂量过大。将二甲双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、DDP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等与胰岛素联合使用,都可能达到减少胰岛素剂量的效果。


    我们可能还会因为担心出现频繁低血糖而放弃胰岛素。耐心指导患者规律饮食和运动,重视对并发症的管理,加强血糖监测,并为患者选择合适的个体化胰岛素治疗方案,就可以将低血糖风险降到最低。


    见招拆招,因人施治。基于丰富的理论基础,结合患者实际情况,负责任地为每一位糖尿病患者选择适合他的治疗方案,并长期随访,这是我们的职责,也是我们最终战胜糖尿病的法宝。


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