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糖尿病患者能不能用糖皮质激素?

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    [LV.9]家园元老

    发表于 2017-10-15 06:49:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

    2017-10-14 刀锋客 内分泌时间
    在临床上,经常会碰到糖尿病患者合并其他疾病,例如风湿病、皮肤病、肾病、呼吸病等系统疾病,这时候就会遇到矛盾的问题,即该糖尿病患者,能不能使用糖皮质激素呢?这当然是一个利弊权衡的过程,但笔者希望从更为理性的角度来剖析这一比较矛盾的问题。

    正常人体内的糖皮质激素由肾上腺皮质分泌,又称为肾上腺皮质激素,主要为皮质醇,具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢的作用。

    糖皮质激素在体内的作用分成合成和分解两种倾向,在肝内,它产生合成效应,而在肝外,它产生分解效应限制骨骼肌和脂肪组织摄取和利用葡萄糖,这些组织因为缺少葡萄糖,而发生水解,从中释放出氨基酸和游离脂肪酸,经血液流入肝脏,成为肝脏糖原异生的底物,促进了肝内的合成代谢。

    当人体肾上腺皮质激素由于各种病因异常分泌时,便出现了我们临床上常见的「皮质醇增多症」。而人工合成的糖皮质激素例如「XX 松」、「XX 松龙」,虽然在较大剂量时有很强大的抗炎作用、保护机体不受炎症反应的侵犯、抑制免疫反应、抗休克等,但也会造成「皮质醇增多症」类似的副作用。

    首选,来聊聊糖尿病患者与糖皮质激素有哪些矛盾的地方,然后再权衡利弊进行阐述。

    糖尿病与糖皮质激素的关系

    糖尿病的概念与诊疗过程就不在赘述。在糖尿病发生的病因中,如遗传、环境、自身免疫、胰岛素抵抗、 β 细胞功能缺陷、胰岛 α 细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1 分泌缺陷,没有证据表明糖皮质激素能够引发糖尿病。但血糖升高是糖皮质激素治疗后的并发症,同时糖皮质激素也可能是糖尿病的诱发因素而不是病因,通常停用糖皮质激素后,糖代谢会恢复到用药前的状态。

    从中可以看出,糖皮质激素能够影响糖代谢,使血糖升高,这也恰恰是糖尿病患者是否能够使用糖皮质素的主要矛盾之一。因为潜在的风险有:

    1. 本身控制良好的血糖,在使用糖皮质激素后,造成血糖波动太大。

    2. 糖皮质激素有加重糖尿病的风险,引发严重的并发症,如酮症酸中毒等。虽然如此,但在临床中,需要根据具体的病例进行权衡分析。且看以下病例:

    患者,男性,48 岁,多饮、多尿 12 年,颈后皮肤变硬 8 年。患者 12 年前无明显诱因出现多饮、多尿等症状,测空腹血糖 11.3 mmol/L,诊断为「2 型糖尿病」。

    目前予以门冬胰岛素早 16U、午 18U、晚 20U、甘精胰岛素 14U/d 皮下注射,联合二甲双胍等口服药物治疗,空腹血糖控制在 8~9 mmol/L,餐后两小时 10~11 mmol/L。

    8 年前发现颈后皮肤变硬,随后感范围增宽、皮肤增厚,就诊于某皮肤医院,诊断为「局限性皮肤硬肿病」,给予药物治疗(具体不详),症状无缓解,其后就诊多家医院,皮肤硬肿仍无改善。

    在这一例中,患者糖尿病诊断明确,而患者需求解决的是皮肤硬肿。完善的相关检查,皮肤硬肿主要与「系统性硬化病」相鉴别。

    完善的胸片未见系统性硬化病的肺底部纤维化表现。血液免疫学指标无异常,也不支持系统性硬化病。皮肤活检可见胶原增生,有 IgA(+),FRA(+)沉积,肌肉活检有 IgA(++),IgG(+++),IgM(++),C3(+),C1q(+), FRA(+), 六种免疫介质沿肌束膜沉积,提示患者体内异常自身免疫反应活跃。

    患者 OGTT+胰岛素、C 肽释放结果提示胰岛功能受损,目前使用胰岛素剂量较大,空腹和餐后血糖控制勉强可以,这时候便出现了矛盾,针对于异常自身免疫反应引起的局限性皮肤硬肿病,综合考虑患者目前的糖尿病状况,该不该使用糖皮质激素抑制免疫治疗?

    按常理讲,就患者糖尿病的情况,不应该甚至禁止使用糖皮质激素,认为血糖会大幅度升高,预混胰岛素、长效胰岛素、降糖药的联合及剂量够大,担心使用糖皮质激素后会使血糖更加不易控制;但患者的肌肉活检提示大量免疫复合物,所以应该使用糖皮质激素。

    在这个病例中,使用糖皮质激素后,患者的血糖反而有所下降,可能因为使用糖皮质激素后,增加了胰岛素的敏感性。另一个重要的问题是,使用糖皮质激素后,患者的异常免疫反应受到抑制,皮肤硬肿程度减轻,胰岛素吸收更充分,利用率更高。

    糖尿病与糖皮质激素的其他矛盾

    1. 糖尿病患者的免疫力通常会下降,当并发下肢血管和神经病变时,皮肤的破损,加上人体抵抗力低,容易感染细菌而引发糖尿病足。

    所以,当糖尿病患者并发糖尿病足或其他部位感染时,使用糖皮质激素会抑制免疫反应,如此,不仅使感染容易发生,在感染发生之后还掩盖感染的症状,造成的假象使感染雪上加霜。

    2. 糖尿病患者多能引起骨质疏松,称为糖尿病性骨质疏松。其机制可能是糖尿病患者胰岛素分泌不足导致体内甲状旁腺激素和活性维生素 D 等钙调节激素分泌紊乱,从而影响骨形成及骨代谢紊乱。

    而糖皮质激素的副作用还能使钙、磷代谢紊乱,从而造成骨质疏松。所以,不管患者有没有并发骨质疏松,由于糖皮质激素的此副作用,使用它也是不太恰当的。

    权衡利弊后,如何使用糖皮质激素?

    就如文章病例中一样,患者使用糖皮质激素更有利些,那如何来合理使用呢?其中有几个要点:

    1. 非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少 48 小时,根据血糖情况及时给予胰岛素等药物以控制血糖。

    2. 糖尿病患者在使用胰岛素过程中应严密监测血糖和糖化血红蛋白,典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖和逐渐升高的餐后血糖。因此,不能只监测空腹血糖。

    3. 剂量维持在有效的最小剂量、能局部用药者就不全身用药等,治疗中可以预防性用药,如在用药期间适当补钙,使用保护胃粘膜的药物等。

    糖皮质激素是糖尿病患者的克星?不尽然,一句话,权衡利弊,安全使用。
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