尿糖检查

    直到自我血糖监测出现之前，尿糖的检查一直是每日评估糖尿病控制情况的主要方法。尿糖反映了在收集尿液期间的平均血糖浓度。葡萄糖在肾小球滤出，在近端肾小管被主动重吸收。葡萄糖的重吸收是有限的，其最大限度就是肾脏的葡萄糖阈值，当血糖浓度平均>10mmol/L时，将会超过此肾阈值，尿中出现尿糖。
    尿糖测定目前多用试纸法。如果试纸显色则表示尿糖阳性，反之不显色则为尿糖阴性。
    正常人尿液中葡萄糖为阴性，尿糖阳性见于糖尿病、肾性糖尿病、甲状腺机能亢进、急性应激情况下（如颅脑外伤、胰腺炎、心脑血管意外等），此处，内服或大量流向葡萄糖也可导致尿糖阳性反应。
    与血糖相比，尿糖检查具有简便、无创、便宜等优点，但也存在以下一些缺点：
    1 一些糖尿病病程较长的患者，肾脏阈值较高，因此，在显著的高血糖状态下，尿中却不出现尿糖；
    2 妊娠妇女或儿童，肾脏阈值较低，因此在正常血糖浓度下，也会出现尿糖；
    3 肾脏糖阈值在不同患者之间发生变化，但是，在同一患者，不同的时间内，也会发生变化；
    4 有些药物及观察试纸变化的时间可以干扰尿液检查的结果，正确的检查方法是在尿糖试纸接触尿液后，一分钟内观察试纸的颜色变化；
    5 尿糖阴性结果不能区分低血糖、正常血糖及轻度的高血糖；
    6 在测尿糖之时，其结果并不能完全反映当时的血糖水平，而反映的是尿液潴留在膀胱中这段时间内的平均血糖水平，如果糖尿病患者同时伴有膀胱自主神经病变，则导致新近形成的尿液与潴留的尿液的混合，影响尿糖检查结果；
    7 液体的摄入量与尿液的浓缩稀释，均会影响尿糖结果。

酮体由三部分组成，即丙酮、乙酰乙酸、β-羟基丁酸。目前常用的是硝普酸钠法，这种反应体系测定法比较经济。硝普照盐与乙酰乙酸（占酮体组成30%）在碱性条件下相互作用形成了一种紫色，即示尿酮体阳性。
    以硝普盐为基础的反应不能测出β-羟基丁酸，它是主要的酮体组成部分约占酮体之70%。有报道显示，在使用含有巯基的药物，如开搏通时，硝普盐试剂可以产生假阳性反应，而暴露在空气中，则产生假阳性反应。
    尿酮体测定对于糖尿病酮症酸中毒患者极为重要，在患有其他疾病及在妊娠期间也宜常规检查尿酮体。

目前大部分的现代分析仪及家用血糖监测仪的试纸所使用的方法是葡萄糖氧化酶法，它具有一定的特异性。
    空腹血糖检查是诊断糖尿病最可靠的方法。一般对尿糖阳性或尿糖虽阴性但有高度怀疑的病人，均需做空腹血糖测定。空腹血糖浓度反映胰岛β细胞分泌基础胰岛素的能力。根据WHO的诊断标准，空腹血糖两次>7.8mmol/L，即可诊断为糖尿病，ADA（美国糖尿病协会）的诊断标准为空腹血糖>7.0mmol/L即可明确诊断。目前国内糖尿病界趋向于后一种诊断标准。
    一般来说，若分泌胰岛素的能力不低于正常的40%，空腹血糖水平可正常或略高，血糖水平<6.7mmol/L；在分泌能力不低于正常的25%时，空腹血糖可在6.7-12.8mmol/L之间；若空腹血糖>12.8mmol/L，表示胰岛素分泌能力很差。

糖化血红蛋白主要作为对过去4-8周内平均血糖控制水平的一种监测手段。
    有许多方法用于测定糖化血红蛋白，其中有凝胶电泳、等电聚集、低压和高压液相离子交换层析分离、免疫分析、亲和层析分离以及比色法。以免疫分析为基础的仪器（DCA2000）在最近几年中得到推广，大约在7分钟内就能读取数据，并且仅使用少量的毛细血管血液标本，因此，在糖尿病门诊，用糖化血红蛋白评价糖尿病患者血糖控制的平均水平已成为常规。HbAlc正常参考值为<6%，而在血糖控制良好的糖尿病患者应为<7%。当糖尿病患者的血糖控制不佳，或一天中血糖有较大的波动时，糖化血红蛋白值就会超过7%的允许值。
    美国糖尿病协会建议，对已明确的1型糖尿病患者，每季度进行一次糖化血红蛋白检查。

餐后2小时血糖测定是诊断和发现德尿病的另一种重要方法。临床上有不少病人，空腹血糖不高，但餐后2小时血糖明显增高，也可诊断为糖尿病。其方法是，早晨空腹时进餐一个2两重的(约100克)馒头或进餐75克葡萄糖，然后于餐后2小时抽血测血糖，若血浆血糖大于等于200mg/dL(11.1mmol/L)，即使空腹血糖正常，也可诊断为糖尿病。若结果＜140mg/dL(7.8mmol/L)，可以排除糖尿病。若结果＞140mg/dL(7.8mmol/L)，尚需进一步做75g口服葡萄糖耐量试验，才能做出诊断。
    餐后2小时血糖检查实际上是一种简化的葡萄糖耐量试验。由于这种方法较口服葡萄糖耐量试验抽血次数少，简单易行，易为患者接受，所以为临床上用于筛选和发现空腹血糖正常的糖尿病患者的最常用方法。测定餐后2小时血糖有两方面的意义，一是用于诊断，二是观察糖耐量的恢复情况，借以反映胰岛的功能状态。若经过一段时间治疗，空腹血糖已恢复正常，而餐后血糖仍高，常提示病人耐糖功能仍不好，胰岛紊的分泌尚属延迟。若空腹血糖正常，餐后血糖也正常，说明病人耐糖功能较好，胰岛功能好转。

持续尿蛋白阳性是糖尿病肾病的表现，尤其是以白蛋白为主的蛋白尿。此时住往伴有2期以上的糖尿病视网膜病变，同时尿蛋白阳性的糖尿病患者大血管并发症的发生率也大大增高。尿蛋白排出的多少受多种因素的影响，如尿量等。24h尿蛋白排出量是相对稳定的指标，所以24h尿蛋白定量分析可以作为观察糖尿病肾病转归的指标。

糖尿病眼部的并发症，主要与病程和血糖的控制情况等有关。它能导致视网膜剥离,玻璃体出血及黄斑变性水肿等病变，进而致使视力下降甚至失明。
    糖尿病人致盲的原因包括多种眼并发症，其中，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是重要的眼并发症，亦是主要的致盲原因。1型糖尿病出现DR多在病程的3-4年后，随着病程的增加和年龄的增长，其发生率亦相应的增高。当1型糖尿病患者病程足够长时，几乎100%都伴有不同程度的DR。而DR在2型糖尿病患者中发生率也是相当高的。
    对于眼睛的杀手我们要坚决取缔，恐于DR对视力的严重影响，我们对它要早期预防，早期诊断，早期治疗。
    建议最好每年做一次眼底检查，尤其是血糖控制不佳者，或者是伴有其他糖尿病并发症者都应每年进行一次眼底检查。

　　临床上做糖尿病的诊断试验时，通常是测定静脉空腹血糖。当静脉空腹血糖＜5.0mmol／L，可排除糖尿病；当静脉空腹血糖＞7.0mmol／L并且有临床症状时，则可以诊断为糖尿病；而当静脉空腹血糖在5.5～7.0mmol／L之间并且怀疑糖尿病时，就应该进一步做葡萄糖耐量试验———OGTT。OGTT试验是一种口服葡萄糖负荷试验，用以了解人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力。通过OGTT试验，可以早期发现糖代谢异常，早期诊断糖尿病。
　　如何进行试验呢？
　　1.做OGTT试验前3天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150克，并且维持正常活动。
　　2.影响本试验的药物（引起血糖升高或降低的药物）应停用。
　　3.试验前病人应10～14个小时不进食。
　　4.试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分钟、1小时、2小时分别静脉取血一次，并留取尿液做尿糖定性试验。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上。
　　试验结果如何判定呢？
　　1.当静脉空腹血糖＜6.1mmol／L，OGTT两小时血糖＜7.8mmol／L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力正常，为糖耐量正常。
　　2.当静脉空腹血糖≥7.0mmol／L或OGTT两小时血糖≥11.1mmol／L，尿糖＋～＋＋＋＋，说明人体处理进食后葡萄糖的能力明显降低，已达到糖尿病的诊断标准。
　　3.当静脉空腹血糖＜7.0mmol／L并且OGTT两小时血糖介于7.8～11.1mmol／L之间，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，已达到糖耐量低减的诊断标准。
　　4.当静脉空腹血糖介于6.1～7.0mmol／L之间，且OGTT两小时血糖≤7.8mmol／L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力轻度减退，已达到空腹血糖受损的诊断标准。（北京同仁医院内分泌科主任医师 傅汉菁）

对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等），须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。

　　正常人服葡萄糖后，几乎全部被胃肠吸收，使血糖迅速上升，并刺激胰岛素分泌，肝糖元合成增加，体内组织对葡萄糖的利用增加，服葡萄糖30－60分钟后，血浆血糖达到最高峰，以后迅速下降，在2小时左右降到接近正常水平，3小时血糖降至正常。糖尿病时，耐糖功能低下，服糖后血糖峰值超过正常≥200mg／dl，且高峰延迟，2小时不能下降到正常。

　　试验方法是从早晨6－8点进行，先测空腹血糖，然后将75克葡萄糖溶于250—300毫升水中，在5分钟内服完（儿童可按每公斤1．75克计算，总量不超过75克）。为减轻β细胞的强烈刺激，可进食60克馒头代替葡萄糖，随即在服糖后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟分别取血测定，在留血液标本的同时，每次均收集尿，检查尿糖。

　　正常值：正常血浆血糖的上限为空腹125mg／dL，30分钟190mg／dL，60分钟180mg／dL，120分钟140mg／dL，180分钟125mg／dL。糖耐量标准，把30分钟或60分钟血糖值做为1点，其它各时限血糖值（空腹、2小时、3小时）为3点，共4点，若4点中有3点大于上述各时项正常上限者，则诊断为糖尿病；若4点中有2点达到或高于上述正常上限者，为糖耐量减低。

　　诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素，包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺机能亢进等内分泌病，肥胖，肝病，多种药物（如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等），应激状态（如发热、感染、急性心肌梗塞、手术治疗等），失钾等。

　　对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时，尚可作下列测定：1．空腹血浆胰岛素测定；2．胰岛素释放试验；3．C肽测定C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，且其半衰期为10～11分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能。

　　总之，糖尿病的诊断可根病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及糖耐量试验而确定。此外，尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等，对本病的治疗和预后非常重要。

张先生三年前患了糖尿病，一直坚持控制饮食、适当运动，规律服药，并且自己买了血糖仪，隔三差五就监测空腹血糖，偶尔也测一下餐后血糖，数值都不是很高，自己感觉病情控制得很满意，经常自诩为“半个糖尿病专家”，也很少再去医院看病了。但最近张先生感觉容易疲倦，经常口干，饮水较平时多，体重也有所减轻，才想到去医院看病。医生要求张先生化验糖化血红蛋白，结果为9.8％，医生告之他的血糖控制得不好，应调整治疗方案。其实糖尿病病友中像张先生这种情况的并不少见，很多病友只知道监测空腹血糖，而空腹血糖并不能完全反映糖尿病血糖控制的总体水平。真正意义上的血糖控制达标包括三个方面，既空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均达到标准。

    什么是糖化血红蛋白

    许多病友可能听说过这个名词，但没有弄清它的真正含义。糖化血红蛋白英文缩写为HbAlc，它是由血液中的葡萄糖附着在红细胞的血红蛋白上形成的，其数值与血糖水平成正比，血糖越高，附着葡萄糖的血红蛋白就越多，糖化血红蛋白的值也就越高。葡萄糖一旦附着在红细胞内的血红蛋白上就不会与之分离，会在红细胞的整个生命过程中存在，并随着红细胞的衰老、死亡而消失。红细胞的寿命是120天，所以糖化血红蛋白反映的是过去2~3个月的平均血糖水平，它的正常值为4~6％（会因各化验室检测方法不同而稍有差别）。

    糖化血红蛋白的检测意义：①评价血糖的总体控制情况。

    糖化血红蛋白能够反映过去2~3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对它进行测定，就可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。当糖化血红蛋白小于7％（包括7％）时，我们一般认为血糖控制得很好，如果大于8％（包括8％）则意味着需要加强血糖控制。

    ②发现治疗中存在的问题。比如有部分病友经常监测血糖都显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能存在血糖仪测出的数值不够准确（如机器老化，试纸受潮、过期等）。

    ③指导治疗方案的调整。

    比如某糖尿病病友定期监测糖化血红蛋白均在6~7％，而最近一次为8.2％，这表明以往的治疗方案已不能较好地控制血糖，需要重新进行调整。

    另外，目前研究表明，糖化血红蛋白的高低直接影响将来各种糖尿病慢性并发症的发生和发展，所以糖尿病病友定期监测糖化血红蛋白有非常重要的意义。需要注意的是，如果一个糖尿病病友经常发生低血糖，也有高血糖，那么其糖化血红蛋白完全有可能维持在正常范围，这种情况下，它的数值就不能反映真正的血糖变化了；同时糖化血红蛋白还受红细胞的影响，在合并有影响红细胞质和量的疾病（如肾脏疾病、溶血性贫血等）时，所测得的糖化血红蛋白也不能反映真正的血糖水平。

    本文开头提到的张先生，按照医生的指导，定期监测空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白，及时调整药物治疗，已收到了满意的治疗效果。

    作者:周宇 李路