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当妊娠遭遇糖尿病,如何全面恰当干预

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    [LV.9]家园元老

    发表于 2017-3-5 06:29:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2017-03-04 医学界妇产科频道
    无论是糖尿病合并妊娠还是妊娠糖尿病,只要妊娠与糖尿病相遇后,一旦病情控制不好,对母婴双方的危害就会十分严重。


    作者 | 王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
    来源 | 《中国社区医师》杂志

    近年来,随着生活水平的提高以及诊断标准的下调,妊娠糖尿病(GDM)患者日益增多。GDM属于高危妊娠,对母婴双方皆有危害。于孕妇可显著增加流产、死胎、妊娠高血压综合征、羊水过多、泌尿生殖系感染、早产、难产等产科并发症的发生率;于胎儿可导致胎儿发育畸形、宫内窘迫、宫内发育迟缓、巨大儿(出生>4 kg)、新生儿黄疸、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖,增加胎儿死亡率。

    糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕妇视网膜病变及肾脏病变,导致病情恶化。再者,糖尿病产妇娩出的巨大儿将来发生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的风险也显著增高。

    可见,无论是糖尿病合并妊娠还是GDM,只要妊娠与糖尿病相遇后,一旦病情控制不好,对母婴双方的危害就会十分严重。但若能采取恰当的临床干预措施,完全可以将孕妇和胎儿发生妊娠并发症的风险降至最低。

    一 糖尿病患者的孕前准备

    如果患者在怀孕之前就有糖尿病,临床上叫“糖尿病合并妊娠”,分娩结束后,糖尿病继续存在,患者可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的,临床上叫“妊娠糖尿病”,随着分娩的结束,这种患者的糖尿病往往会自行痊愈,不需要继续用药,但应适时复查。

    全面体检 对于患有糖尿病的女性,在孕前需做一次全面体检,重点检查血糖(24 h)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿常规(包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、尿白细胞等)、血压、眼底、神经系统及心电图,以便全面了解各项代谢指标的控制情况以及是否存在心、脑、肾、眼等糖尿病并发症或合并症。

    合理选择用药 在计划怀孕前3~6个月便应停用口服降糖药,改用胰岛素治疗。如患者同时合并高血压,应将血压控制在<130/80 mmHg,降压药物最好选择钙离子拮抗剂(如络活喜)。

    注意:血管紧张素转换酶抑制剂(如洛汀新)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如代文)非常适合于合并高血压及微量蛋白尿的糖尿病患者服用,但因其对胎儿有致畸作用,并且可减少胎盘血流量,有引起胎儿发育迟缓和胎死宫内的风险,故在围产期禁用。

    只有当血糖、血压等各项指标控制满意、无严重并发症,病情已得到有效控制后,方可考虑怀孕。另外,要指导患者在孕前学习和掌握妊娠期的饮食及运动疗法、胰岛素注射、自我血糖监测、低血糖的识别与处理等相关知识与技能。

    二 GDM的筛查

    高危人群 GDM的高危人群通常具有以下特征:①高龄孕妇(>35岁);②孕前超重或肥胖,孕期体重增长过多、过快;③有糖尿病家族史;④既往有巨大儿分娩史、羊水过多或不明原因新生儿死亡史者;⑤多囊卵巢综合征等。

    筛查时机 GDM患者往往没有任何不适,极易被忽视。由于GDM多发生在妊娠中、晚期,所以,目前通行的做法是要求所有孕妇在孕24~28周时进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)进行糖尿病筛查,以便及早发现、及时干预。

    诊断标准 GDM的诊断标准比普通人严格得多,普通人糖尿病的诊断标准是空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。而最新的GDM诊断标准规定:只要符合下面3项中的1项即可确诊:①空腹血糖≥5.1 mmol/L;②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L;③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。采用新的诊断标准之后,GDM发病率由5%~6%上升至15%~20%。

    三 糖尿病孕妇的妊娠期治疗

    饮食治疗 与普通糖尿病患者不同,糖尿病孕妇的饮食需适当放宽,既要保证孕妇和胎儿的能量需求,不发生饥饿性酮症,又要避免因热量摄入过剩导致血糖升高。

    在此前提下,还要注意营养全面均衡,维持体重合理增长。每日总热量按每千克理想体重30~35 kcal计算。每天主食(即碳水化合物)控制在250~350 g,尽量做到粗细搭配;蛋白质供给量比孕前增加,每日100 g左右;平日多吃些绿叶蔬菜,如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等;可适量吃草莓、樱桃、柚子、青苹果、猕猴桃等低糖水果,或者以黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果,香蕉、荔枝、桂圆和葡萄等水果糖分较高,尽量少吃或不吃。水果每日限制在200~400 g,可分次于两餐之间或睡前作为加餐食用,并将热量计入到总热量当中。

    糖、蜂蜜、巧克力、甜点等尽量免食。此外,在饮食方面尽量做到定时定量、少吃多餐,每日5~6餐,为预防夜间低血糖,临睡前最好加餐1次。

    需要注意的是,饮食控制不能走极端。过度节食及控制体重,不仅容易发生低血糖及饥饿酮症,也不利于胎儿的生长发育;而如果热量摄入过剩,则会导致体重增加过快及肥胖,后者可增加胰岛素抵抗,加重糖代谢紊乱。由于每个糖尿病患者的具体情况不同,最好建议其在专业医生的指导下,根据个人体重、身高、饮食习惯、妊娠月份等情况,制定个性化食谱。

    运动治疗 合理运动不仅有益于母子健康,而且可以辅助降低血糖。因此,除非孕妇有糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒等)、妊娠高血压综合征或者需要保胎(如习惯性流产或先兆流产),均应适当参加户外运动。运动宜在饭后1 h进行,持续0.5 h左右;运动强度不宜过大,以不引起宫缩为原则;运动项目应选择较舒缓不剧烈的,如散步、缓慢的游泳和太极拳等。另外,运动时携带糖块、饼干、点心等,以便发生低血糖时备用。

    药物治疗 如果经过饮食控制及运动疗法血糖仍得不到有效控制,应首选胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘,无致畸作用,对母子来说都是安全的。在使用胰岛素时,最好选用人胰岛素(或胰岛素类似物),胰岛素的治疗方案以及用量应根据血糖监测结果而定,并随着孕期的改变随时调整。

    新近来自国外的研究显示,口服降糖药中的格列苯脲(即优降糖)和二甲双胍,在妊娠期可以安全使用,未发现有致畸作用。但迄今为止,口服降糖药物在我国尚未被正式批准用于妊娠期的降糖治疗。

    四 糖尿病孕妇妊娠期重点监测

    血糖控制要求更加严格 血糖控制好坏直接关系到母子双方的安危。为了给胎儿生长发育营造一个良好的环境,减少产科并发症的发生,妊娠期的血糖控制标准要求比普通人更加严格,同时,还要尽量避免发生低血糖。

    具体控制目标如下:空腹及餐前血糖3.3~5.3 mmol/L,餐后1 h血糖4.4~7.8 mmol/L,餐后2 h血糖4.4~6.7 mmol/L,夜间血糖4.4~6.7 mmol/L,HbA1c尽量控制在<6.0%。为此,一定要加强血糖监测,每周至少抽出2 d测全天血糖谱,包括三餐前、三餐后2 h及睡前血糖,必要时还要测凌晨3:00的血糖。需要注意的是,由于孕妇的肾糖阈降低,尿糖难以准确反映血糖的实际水平,因此,不能因为怕扎针而用查尿糖来代替血糖监测。

    除了血糖以外,还有一些项目需要定期检查,这些项目包括以下几种。

    尿酮体检测 如果孕妇处于高热、感染等应激状态,或食欲不振、腹泻时,要同步检查尿酮体及血糖。如果尿酮体阳性,还要进一步区别究竟是高血糖酮症还是饥饿性酮症,因为两者的处理方法完全不同。

    尿常规检查 如果尿蛋白阳性,提示可能有糖尿病肾病或妊娠高血压综合征;如果尿白细胞阳性,往往提示存在尿路感染。

    血压监测 如果没有特殊情况,每周需监测非同日血压≥2次。如果合并高血压,至少要坚持每天早、晚各量1次血压,并要求将血压控制在<130/80 mmHg。

    眼底检查 每3个月查1次眼底,观察有无视网膜病变或原有病变是否加重。

    体重监测 观察孕妇体重增长是否在正常范围内。一般说来,整个孕早期(12周以内),孕妇体重增加应<2kg;孕中、后期,每周孕妇体重增加0.3~0.5 kg为宜。肥胖者孕期总体重增加8 kg左右,正常体重者孕期总体重增加12.5 kg为宜。注意:称体重时最好空腹,排完大小便,穿尽量少的衣服,以确保准确性。

    胎儿发育监测 分别在孕18周、28周、32周和36周进行常规B超检查,以观察胎儿生长是否符合孕周,判断胎儿是否有发育畸形。

    胎心、胎动监测 胎心直接反映了胎儿的生命情况。妊娠6个月以后,即可用胎心听诊器在腹部听到胎儿的心跳声,胎儿心跳比成年人要快,大约在120~160次/min, 若平时持续>160次/min,或<110次/min,均属异常。妊娠16~20周开始出现胎动,胎动频率为30~40次/12 h或3~5次/min属于正常。如果发现胎动≤3次/h,12 h胎动在10~20次以下则为异常,往往提示胎儿宫内缺氧,应及时就医。

    五 糖尿病孕妇的产后管理

    产后治疗 如果患者在怀孕之前就有糖尿病,分娩结束后可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的,随着分娩的结束,这种患者的糖尿病往往会自行痊愈,不需要继续用药。

    产后复查 大多数GDM患者将随着分娩的结束而自行痊愈,但有少数病情较重的患者例外。因此,有必要在产后6周行1次75 g葡萄糖耐量试验(OGTT),以判断患者产后糖尿病的转归情况,决定其是否需要继续药物治疗。另外,考虑到产后已经痊愈的患者将来发展为2型糖尿病的风险依旧很高(1/3的人在产后5~10年发展为糖尿病),因此,在分娩之后每1~2年最好都要行1次OGTT,以筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。

    产后哺乳 母乳喂养不是糖尿病患者的禁忌证,相反,对这类产妇提倡母乳喂养,这不仅对后代有益,而且有助于产妇糖代谢紊乱的恢复。不过,打算母乳喂养的妇女,在哺乳期间不宜使用口服降糖药,而应继续采用胰岛素治疗。因为与口服降糖药相比,胰岛素不会进入母乳,对婴儿非常安全。

    总之,只要做好充分的孕前准备,妊娠期间采取恰当的措施,密切监测血糖、合理调整生活方式,必要时治疗,就可以将孕妇和胎儿发生妊娠并发症的风险降至最低,“糖妈妈”照样可顺利度过孕期,拥有健康宝宝。
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    开心
    2017-10-14 07:04
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    [LV.8]家园长老

    发表于 2017-3-5 08:56:25 | 显示全部楼层
    真是好文章,谢谢!
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