一例 2 型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒、昏迷的抢救和护理

李飞飞 窦红梅

[ 关键词 ] 糖尿病酮症酸中毒 护理

糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一，多见于 1 型糖尿病病人，病死率大约是 5% [1] 。本文报道我科成功抢救一例 2 型糖尿病（ T2DM ）合并 DKA 、昏迷的病人。

1. 病历介绍

患者女， 60 岁。 2002 年 8 月 22 日主因“多饮、多尿、消瘦、乏力 11 年，咳嗽、咯痰 1 月余，恶心、呕吐、谵语 1 天”急诊入院。查体： BP160/90mmHg ，昏迷，呼吸急促，呼气中有烂苹果气味，双肺底可闻湿性罗音， HR114 次 / 分，律齐，病理征未引出。化验：血糖 >50.0mmol/L ，血钾 6.92mmol/L ， CO2CP20% ， WBC 25000/CM 3 ， N90% ， BUN17.8mmol/L ， Scr238.5umol/L ，渗透压 >344mOsm/Kg. H 2 O 。主要诊断： T2DM 合并① DKA 、昏迷；②肺炎；③糖尿病肾病 V 期。给予小剂量胰岛素（ 0.1u/kg/h ）静脉补液纠酮、静脉抗生素控制感染。补液 1500ml 时神志清楚， 2250ml 时第一次排尿，查尿 GLU4+ 、 KET3+ 、 Pro3+ ， 4500ml 时复查尿 KET- 。入院 24h 共补钾 9g ，静脉补液 6000ml 、口服补液 2500ml 。 24h 后复查血钾 3.56mmol/L 、 CO2CP45% ，继续口服补钾、皮下注射胰岛素控制血糖。 20 天后，血糖达标，带药出院。

2. 护理

2.1 意识障碍的护理

意识障碍极易发生误吸，故置患者头偏向一侧，随时观察和识别有无误吸的症状和体征，准备好吸引器和吸管以备随时使用，确保病人呼吸道通畅，并向家属解释正确的体位可以减少吸入的危险。将病人安排在离护士站近的房间里，保持病室安静，空气流通，操作轻柔，加床挡并降低床的高度，以减少病人应激，防止坠床 [2] 。患者昏迷翻身次数减少，又因糖尿病患者多存在大血管、微血管以及神经病变易导致局部组织缺血、坏死，容易合并褥疮，故加强褥疮的护理，每 2 小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等易致皮肤擦伤的动作，避免局部刺激。

2.2 生命体征的监测

随时观察患者的神志变化。昏迷时每小时监测生命体征，神志清楚时每 4 小时监测生命体征，至 DKA 被纠正。治疗过程中，随着 DKA 的纠正呼吸由急促、表浅转为均匀、平稳；血压恢复至基础值，脉率下降。若血压下降或 / 和脉搏增快多提示血容量不足、酸中毒加重、休克发生。

2.3 血糖、尿酮体、电解质监测

每小时监测血糖的变化，调整胰岛素输液的速度，以免发生低血糖或血糖下降过快致脑水肿。尿量的检测尤为重要，无尿多提示肌体处于脱水状态，肾血流量不足，需快速、大量静脉补液，而尿液的排出意味着上述状态的好转。 DKA 时虽然血钾升高，但仍然要注意补钾，尤其是 DKA 纠正后可出现明显的低钾血症。

2.4 脱水的护理

脱水是 DKA 患者最明显的临床特点，要经常检查皮肤的颜色和温、湿度，注意尿量记录。遵医嘱快速静脉补液，必要时建立多通路补液，并注意观察有无输液反应的发生，如急性肺循环衰竭。神志清楚时，鼓励并协助患者大量口服补液。

2.5 防治诱发因素的护理

感染是 DKA 的主要诱发因素之一，尤其是呼吸道感染。保持室内空气因素之一，尤其是呼吸道感染。保持室内空气新鲜，温度 20-22 ℃ ，湿度 50%-70% [2] 。注意患者衣物及被褥干燥、保暖，口腔护理 2 次 / 日，严格无菌操作，防止发生院内感染。

3. 体会

DKA 作为糖尿病急症是完全可以通过良好的糖尿病饮食、运动、药物、教育、监测预防的。一旦出现 DKA 应积极就医诊治，除一般的监测和治疗外，尤其要注意液体、胰岛素、钾的补充及诱因的去除。