一对矛盾--- 糖尿病与低血糖
   向红丁 　　

糖尿病不是血糖高吗，怎么又会有低血糖？实际上糖尿病患者身上始终存在着低血糖与高血糖这对矛盾。正常人空腹血糖约在60至110mg／dl，餐后两小时血糖在60至140mg／dl。当血糖值低于50mg／dl时，就是发生低血糖了。患者会出现饥饿心慌、大汗淋漓、疲乏无力、面色苍白等。如果血糖更低，或者低血糖持续时间更长，患者就会出现精神和意识的障碍，甚至胡言乱语，再重者就会发生昏睡，甚至昏迷而危及生命。 　　

发生低血糖主要有两种情况。第一种多发生在糖尿病早期，甚至发生在糖尿病诊断之前，主要是餐前低血糖。另外一种情况更为常见，多半是患者在治疗过程中没有驾驭好饮食、运动和药物治疗这三驾马车，如进食量不够，该加餐的时候没加餐，运动量过大，或者药物使用不合理等。值得提醒的是有些药物效力强劲，如优降糖或者含有优降糖药物，降糖作用都比较强，从降糖的角度来说这是它们的长处，但滥用这些药物则是目前造成低血糖的主要原因之一，应予以避免。糖尿病患者应尽量选择低血糖发生率较低的药物。 　　

对于低血糖症必须做到"防重于治"，糖尿病早期的餐前低血糖一般不重，关键问题是做到少量多餐。糖尿病患者治疗过程中发生低血糖时，应立即进餐以迅速脱离低血糖状态，甚至可以吃些糖果以至白糖。严重者，特别是已经或者即将发生低血糖昏迷者应立即送医院抢救。平时患者最好随身带上两样东西以利于低血糖的救治，一张是病人卡，卡上说明本人是糖尿病患者等个人信息，另一样东西就是食品或者糖果。这种卡能告诉发现您犯病的人，您目前很可能是低血糖或低血糖昏迷，请赶快将食品或糖果放在您口中，并及时与医院联系。这些措施对处理糖尿病患者的低血糖症是十分重要的。

1例糖尿病低血糖反应误诊误治并误注大剂量胰岛素的教训　
　　
　　患者女，74岁，因多饮、多尿、消瘦7年，反复胸痛两个月于某日入住某院。患者7年前无明显诱因出现多饮、多尿、消瘦，曾到某院就诊，检查血糖发现“血糖偏高”（具体不详），患者自购“消渴丸”间隔服用，可缓解，但时有反复，7年来体重下降7公斤。两个月前无明显诱因反复出现左下胸痛，胸痛无向其他部位放射，自购药（具体不详）服用未见效。既往无其他特殊病史。查体：神志清楚，体形肥胖，皮肤弹性尚可。双肺未见异常。心率80次/分，心律齐。腹部、四肢及神经系统检查未见异常。血常规正常。小便常规：尿糖（＋＋＋＋）。餐后血糖：16.02毫摩尔/升。初步诊断：1.胸痛待查：冠心病（心绞痛？）。2.糖尿病（2型）。

　　治疗上给予患者胰岛素12单位餐前皮下注射，每天3次；0.9％氯
化钠注射液加复方丹参注射液30毫升静滴，以及其他对症支持治疗。
两小时后患者血糖、尿糖降至正常范围。次日，医生把胰岛素剂量减少为每次4个单位。当日患者午餐（米饭小半碗，约50克）后，突然
出现全身颤抖（以双上肢为甚），口唇发绀，但无畏寒、发热。值班医生考虑为“输液反应”，撤换液体，分别给予非那根注射液25毫克和地塞米松注射液5毫克肌注，10分钟后患者症状无缓解，方考虑为胰岛素所致的低血糖反应，给予吸氧、肾上腺素1毫克皮下注射和50％葡萄糖注射液20毫升静注，约15分钟后患者症状缓解。但30分钟后，患者体温升高至38.5℃，医生考虑患者同时存在输液反应，给予柴胡注射液4毫升肌注。1小时后患者体温升至39.5℃，医生再给予安乃近注射液1.5毫升肌注和冰敷，1小时后患者体温降至37℃。这时，复查血糖为27.30毫摩尔/升，考虑为使用地塞米松、肾上腺素和50％葡萄糖注射液所致，故给患者消渴丸10粒口服。1小时后查血糖为14.66毫摩尔/升，尿糖（＋＋＋＋），即改用胰岛素8个单位皮下注射。

　　30分钟后护士报告：执行医嘱时误将胰岛素80单位（两毫升）当做8单位（0.2毫升）注入患者体内。情况紧急！医生即嘱给予患者10％葡萄糖注射液500毫升静滴，并抽吸50％葡萄糖注射液20毫升备用；与此同时，每隔1小时检查患者血糖、尿糖及生命体征。1小时后，患者诉头晕、眼花，考虑是低血糖未缓解，故给予50％葡萄糖注射液20毫升静注，之后上述症状缓解。两小时后复查血糖为15.62毫摩尔/升，治疗上继续给予10％葡萄糖注射液静滴。3小时后改用5％葡萄糖注射液500毫升静滴。4小时后查得血糖为14.74毫摩尔/升，尿糖（＋＋＋），改用0.9％生理盐水500毫升静脉滴注。5小时后患者血糖为12.24毫摩尔/升，尿糖（＋＋），患者无任何不适。次日清晨，复查血糖为10.65毫摩尔/升，尿糖（＋），患者病情稳定，从而避免了一起事故。

　　本病例有以下两个教训：一、值班医生对胰岛素所致的低血糖反应认识不足，以至把低血糖误诊为“输液反应”，但好在治疗上无大错（因地塞米松有升高血糖的作用）；之后又恰逢出现输液反应，以至顾此失彼，手忙脚乱。二、正规胰岛素注射液规格有每10毫升为400、800和1000单位之分，故护士们在执行医嘱时，剂量换算要准确，千万不能粗枝大叶。

　　６７岁的陈大妈患糖尿病已有几个年头了，但在智力上没异常。近日她却胡言乱语起来，脸色、眼神都不对劲。子女以为她得了老年痴呆症，送进医院检查，结果是由于陈大妈血糖低，“低血糖昏迷”导致一时神志不清。在注射了高糖针推剂后，陈大妈很快恢复了正常。

　　据医生潘永兴介绍，糖尿病人由于对糖尿病缺乏正确的认识，有的不遵医嘱，自己配些优降糖等药物以降低血糖，平时也不注意及时检测血糖变化，因此血糖骤高骤低。还有的病人刚刚查出患糖尿病，用药剂量尚在摸索阶段，而一般常规剂量在使用过程中往往存在个体差异，病人又没有及时就诊请医师调整，从而导致血糖控制不稳。血糖骤然下降就可能出现像陈大妈这样的“低血糖昏迷”，而血糖过高则容易导致酮症酸中毒。出现这两种症状如得不到及时抢救，会导致严重后果。潘医师提醒糖尿病患者，得病后要经常检测血糖变化，做到正确治疗、合理用药。

血糖过低使人迟钝  
  
　　血糖过低时，人体会感到倦怠、疲劳、暴躁、易怒，反应迟钝。美国营养学家的相关调查表明，许多车祸的发生都与肇事者血糖水平过低、反应迟钝有关，因此营养学家警告人们，血糖过低时开车与酒后驾车同样危险。

　　对于低血糖的预防，首先注射胰岛素后30分钟内要进食，当活动量增加时，要及时少量加餐，外出办事要注意按时吃饭，服用磺脲类降糖药的病人也应及时加餐。其次，注射混合胰岛素的病人，特别要注意按时吃晚饭及在睡前要多吃些主食或鸡蛋、豆腐干等。第三，随身携带一些糖块、饼干等，以备发生低血糖反应时食用。

　　控制高血糖，是糖尿病患者的一条“清规戒律”。但老年糖尿病患者在控制血糖的同时，应避免低血糖。如果糖尿病患者长期夜间低血糖会增加老年痴呆的发生。

　　医师袁申元教授解释说，老年人的血糖如果在白天控制得很好，就是说血糖水平在正常偏低的情况，晚上血糖就会很低，尤其是夜间0～3点，有可能发生低血糖。而这时候恰恰人在熟睡，没有症状。但是脑细胞的能量供给只能靠糖（健康人此时可以动员脂肪、蛋白质出来转化成葡萄糖，供人体脑组织利用，不会发生低血糖），而糖尿病人就会发生低血糖，易造成脑细胞的缺血缺氧缺糖，长此以往，容易使脑细胞凋亡。老年人记忆力差，与脑细胞的凋亡有很大的关系。

　　袁申元教授明确提出，年龄65岁以上老年人的治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。对血糖的要求是：空腹血糖小于7.8mmol/L，餐后两小时血糖要小于11.1mmol/L即可，不要过低。

　　袁教授说，对待老年糖尿病人，在治疗上要更到位些，在饮食控制方面可以稍微宽松些。允许在两顿饭之间吃点水果，但要注意活动，活动要适合自己。活动时千万不要攀比，不要看到人家爬山你也去，你不能爬山可以散步，1万步不行，9千步，还不行，8千步。运动强度以稍微出汗、稍微有些累为宜，如果太累了，就要调整运动强度。

　　编后：一位70多岁的老人，十多年前做过乳腺癌手术，近年又患有糖尿病，消化系统又不好，体重一下子减了不少，身体虚弱。控制血糖和增加营养这一对矛盾让老人无所适从。在与这位老人聊过后，觉得这个问题很典型，就采访了长期从事糖尿病及其慢性并发症临床治疗与研究的袁申元教授，她谈到对老年糖尿病人在治疗上应稍微宽松的观点，无疑很有指导性。我们也希望读者朋友多给编辑提一些类似的疑难问题，我们会及时请专家解疑释惑，为大家美好的生活添一抹光彩。

　周生明

　　 许多糖尿病朋友一般都有这样的认识,如果感觉饥饿,就是发生了低血糖,要尽快进食。难道说“饥饿”=低血糖？

　　我们先来了解一下人是如何感到饥饿的。一般说来,健康人在进食后血糖升高,血糖刺激了负责饥饿和饱感的神经中枢——下丘脑,使人产生饱感。如果血糖降低,下丘脑得不到足够的营养,就产生了饥饿感。糖尿病朋友发生饥饿,大部分是由于低血糖。但有时却不尽然,这是为什么呢？

　　原来,人体能量的主要来源是葡萄糖,血液中的葡萄糖(血糖)在胰岛素的作用下进入细胞内,才能像汽油进入汽车的发动机一样产生能量。患糖尿病后,由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗,导致血糖不能进入细胞内,血糖虽然升高,但细胞内却缺乏糖,由此出现“细胞饥饿”,而产生饥饿感。因此,我们经常发现一些出现“饥饿”的糖尿病患者,如果查一下血糖,血糖结果不仅不低,反而很高。如果此时再大量进食,会使血糖更加升高。

　　所以,糖尿病病友,当您感觉“饥饿”时,最好的方法就是立即查血糖,以鉴别血糖到底是低还是高,因为“饥饿”不等于低血糖！

据7月《妇产科杂志》（Obstet Gynecol 2004;104:88-93）上的一项研究，妊娠期糖尿病女性容易发作无症状的低血糖。

作者纽约圣卢克罗斯福医院中心的Yariv Yogev和同事研究了82名妊娠期糖尿病女性，后者以持续葡萄糖监测系统随访72小时。其中30人用胰岛素治疗，25人用格列本脲，27人只用糖尿病饮食。对每位病人，在72小时的随访中，葡萄糖监测系统测量了750多次血糖。对照组为35名非糖尿病孕妇。无症状低血糖发作定义为连续30分钟内血糖低于50 mg/dL而病人自己没有感觉。

据作者说，胰岛素治疗的19人（63%）、格列本脲治疗的7人（28%）有无症状的低血糖发作，糖尿病饮食组和对照组无一人。胰岛素治疗的病人平均每天发作4.2次，多数在夜晚。格列本脲治疗的病人平均每天发作2.1次，白天和夜晚的次数相当。

“我们的资料表明，在妊娠期糖尿病人的药物治疗中，无症状的低血糖发作是常见的”，作者写道，“可能用治疗方式而不是疾病本身来解释这一结果”。“现在的问题仍然是，这种短时间低血糖发作对母亲和胎儿健康的临床意义是什么呢？这方面的资料还相当匮乏”，他们说。

中南大学湘雅二医院 文宇

　　胰岛素瘤是一种少见疾病，其来源于胰腺的胰岛β细胞，每年发病率为0.0004％，其中10％为恶性。常在劳累或空腹时出现低血糖，也可由发热和精神刺激诱发。轻者表现为心慌、出冷汗、头晕等，重者表现为意识丧失，晨间叫不醒，表情淡漠，反应迟钝，癫痫样发作。许多病人都首诊于内科或神经精神科，往往被误诊为癫痫和精神病。

　　胰岛素瘤诊断主要分为定性诊断和定位诊断。定性诊断包括：1.两次以上血糖低于2.8mmol/L。2.口服葡萄糖耐量试验呈现低平曲线。3.周围静脉血糖与胰岛素比值大于0.3。定位诊断主要依靠彩色B超、CT和选择性腹腔动脉造影等，一般都能在术前发现病灶。

　　胰岛素瘤的治疗还是以手术切除为主，如果术前不能准确定位，也不应盲目等待，而要及时剖腹探查，术中联合B超、快速活检、血糖监测等，一般都能发现和切除肿瘤。胰岛素瘤如得不到有效的治疗，会因长期的低血糖而引起脑损害。因此，对长期低血糖的病人，应高度警惕胰岛素瘤，并积极治疗。

　　京都府立大学第一内科喜多村Akane医生在25日举行的糖尿病学会上发表了一份调查报告。报告指出：在驾车时经历过低血糖发作的患者当中，有半数的人具有交通事故历史。

　　调查对象是该医院第一内科及其他医院13个相关科室的糖尿病患者，共1706人，其中男性981人，女性670人，无回答者55人。调查者年龄为61.7±11.0岁，糖尿病史为11.2±9.36年。有412人（占24.2%）有过包括物品损害在内的交通事故经历。虽然事故率与健康人没有区别，但是有55人表示在驾车时发生过低血糖现象，其中约半数的人（28人）具有交通事故经历。另外，在驾车时有低血糖发作而没有发生交通事故的52人中，有18人（34.6%）回答有过“心里打冷战的体验”。

　　低血糖发作是交通事故潜在的危险因素，“尤其是对于从事运输的患者，很有必要指导他们怎样在驾车时避免发生低血糖”（喜多村）。在欧美国家，经常能见到各种疾病与交通事故的调查报告，这对一般人也是一个启蒙教育。但在日本这样的调查并不多，有必要进行大规模调查。